Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по бесплатному обеспечению
сложной ортопедической обувью с
индивидуальными параметрами изготовления

                                  В _____________________________________

                                   (наименование  филиала  ЛОГКУ   "ЦСЗН"

                                    в который предоставляется заявление)

                                  от ___________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         родителя  (иного  законного

                                      представителя) несовершеннолетнего)

                                   __________________ __________________,

                                     (указать родство  или иной законный

                                        (мать, отец)     представитель)

                                   ____________________________________,

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                 личность)

                                   _____________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                       право  представлять  интересы

                                             несовершеннолетнего)

                                   ____________________________________,

                                       сведения о месте проживания

                                   ____________________________________,

                                    на территории Ленинградской области)

                                   _____________________________________

                                        (контактный телефон, e-mail

                                               (при наличии))

                             Заявление

             о предоставлении государственной услуги

     Прошу (поставить отметку "V"):

	выдать сертификат
	выдать два сертификата
	выдать дубликат сертификата:
		утрата _________________________________ (указать причину утраты)
		порча __________________________________ (указать причину порчи)

     на  бесплатное   обеспечение   сложной   ортопедической   обувью   с

индивидуальными   параметрами   изготовления   (далее    -    сертификат)

несовершеннолетнего (ей)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего
Дата рождения несовершеннолетнего
Место рождения несовершеннолетнего
Гражданство несовершеннолетнего
Место жительства несовершеннолетнего	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Кем несовершеннолетний приходится заявителю

     Сведения  о   представителе   заявителя   (при   подаче   документов

представителем заявителя)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа.
	выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Документ, подтверждающий право на представление интересов заявителя	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения (при наличии)
контактный телефон, e-mail

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на   предоставление меры

социальной поддержки  (например:  перемена  места  жительства,  изменение

персональных данных), необходимо письменно известить ЦСЗН через МФЦ  либо

ПГУ  ЛO либо ЕПГУ, не позднее чем в  месячный  срок  со  дня  наступления

соответствующих обстоятельств.

Дата заявления _________      __________________________________________

                             (подпись заявителя (представителя заявителя)