Приложение 1. Заявка на участие в отборе муниципальных образований для предоставления субсидий из областного бюджета Ленинградской области бюджетам муниципальных образований Ленинградской области на приобретение автономных источников электроснабжения (дизель-генераторов) для резервного энергоснабжения объектов жизнеобеспечения населенных пунктов Ленинградской области

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)

Заявка
на участие в отборе муниципальных образований для предоставления субсидий из областного бюджета Ленинградской области бюджетам муниципальных образований Ленинградской области на приобретение автономных источников электроснабжения (дизель-генераторов) для резервного энергоснабжения объектов жизнеобеспечения населенных пунктов Ленинградской области

N п/п	Наименование показателя		Описание, показатель
1	2		3
1	Наименование бюджетополучателя (бюджета муниципального образования)
2	Характеристика объекта жизнеобеспечения, который планируется оснастить автономным резервным источников электроснабжения
2.1	Котельная
2.1.1	Мощность, Гкал/ч
2.1.2	Место расположения (адрес)
2.1.3	Единственный источник тепловой энергии системы теплоснабжения		Да/нет
2.1.4	Фактическая категория надежности электроснабжения
2.2	Источник водоснабжения
2.2.1	Единственный источник водоснабжения источника тепла (котельной)		Да/нет/не является источником водоснабжения для котельной
2.2.2	Место расположения (адрес)
2.2.3	Обеспечивает водой население, чел.
2.2.4	Фактическая категория надежности электроснабжения
2.3	Канализационные насосные станции, очистные сооружения канализации
2.3.1	Обеспечивает население, чел.
2.3.2	Место расположения (адрес)
2.3.3	Фактическая категория надежности электроснабжения
3	Количество социально значимых объектов (дошкольные образовательные организации, другие образовательные организации, лечебно-профилактические учреждения, объекты, используемые для организации доврачебной помощи, скорой и неотложной амбулаторно-поликлинической, стационарной медицинской помощи, спортивные комплексы), функционирование которых осуществляется от объекта жизнеобеспечения, который планируется обеспечить автономным резервным источником электроснабжения, шт.
4	Характеристика приобретаемого автономного резервного источника электроснабжения (дизель-генератора)
4.1	Номинальная мощность, кВт
4.2	Исполнение		Стационарный/на шасси; кожух/контейнер
4.3	Степень АВР		1, 2, 3 не требуется
4.4	Место дислокации, хранения (населенный пункт, улица, дом) (территория объекта жизнеобеспечения, другое место хранения)
4.5	Наименование эксплуатирующей организации, которой планируется передать на обслуживание дизель-генератор
Глава Администрации муниципального образования
		(Ф.И.О.)		(подпись)