Приложение 1. Заявление о предоставлении инвалиду дополнительного технического средства реабилитации, стоимость которого больше трехкратной величины прожиточного минимума в Ленинградской области на душу населения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 декабря 2019 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 28 декабря 2019 г. N 34

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
по принятию решения о передаче
(отказе в передаче) инвалидам дополнительных
технических средств реабилитации,
стоимость которых больше трехкратной
величины прожиточного минимума
в Ленинградской области на душу
населения, установленной Правительством
Ленинградской области
(с изменениями от 23 июля, 28 декабря 2019 г.)

Форма

                                 В Комитет по социальной защите населения

                                 Ленинградской области

                                 от заявителя ___________________________

                                     (фамилия, имя отчество - заполняется

                                                   заявителем)

                                 ________________________________________

                                 от представителя заявителя _____________

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество - заполняется

                                         представителем  заявителя)

                                 от имени заявителя _____________________

                                 ________________________________________

                                (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                                 Адрес места жительства заявителя _______

                                 ________________________________________

                                   (почтовый индекс, район, населенный

                                   пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                 Адрес места пребывания заявителя _______

                                 ________________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                 страховой номер индивидуального лицевого

                                      счета (СНИЛС) - заполняется при

                                           первичном обращении

                                 телефон ________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить дополнительное техническое средство реабилитации,

стоимость которого больше трехкратной величины  прожиточного   минимума в

Ленинградской области на  душу  населения,  установленной  Правительством

Ленинградской области (поставить отметку "V").

N п/п	Наименование дополнительного технического средства реабилитации	Поставить отметку "V"
1	Велосипед трехколесный с ножным приводом, в том числе для детей-инвалидов с ДЦП (велосипед адаптационный трехколесный ортопедический для детей-инвалидов, велотренажер-велосипед реабилитационный с принадлежностями и другие аналоги)
2	Функциональная кровать с механическим приводом для детей-инвалидов (кровать функциональная медицинская механическая с принадлежностями и другие аналоги)
3	Подъемник передвижной для ванны (подъемник электрический передвижной реабилитационный, устройство подъемное для ванны, подъемное устройство для ванны с принадлежностями и другие аналоги)
4	Стул ортопедический (функциональный для детей-инвалидов) (комплект приспособлений для занятий детей-инвалидов (стулья) и другие аналоги)
5	Парта для детей с ДЦП (комплект приспособлений для занятий детей-инвалидов (парты) и другие аналоги)
6	Ванна с сиденьем (ванна с сиденьем, герметичной дверцей для входа и выхода, оснащенная поручнями, ванна для людей с ограниченными возможностями и другие аналоги)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество

     Согласен   на   запрос   документов (сведений),   необходимых    для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при запросе документов (сведений), необходимых  для  предоставления

государственных(ой) услуг(и), вопрос  предоставления  государственных(ой)

услуг(и)  будет  рассмотрен  после  получения  сведений   о   возможности

представления таких документов (сведений) по собственной инициативе.

     Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\

|  |выдать на руки в КСЗН ЛО; ЦСЗН

|--|

|  |выдать на руки в МФЦ (указать адрес) _______________________________

|--|

|  |на адрес электронной почты

|--|

|  |направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ/сайт ОИВ

|--|

|  |направить по почте

\--/

_____________________  _________________________________ ________________

     (подпись)           (фамилия, инициалы заявителя        (дата)

                          (представителя заявителя))

_________________

     (*) Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.

                       Заполняется специалистом:

     Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_________________________________________________________________________

                (подпись, расшифровка подписи, дата)