Приложение. Заявка на предоставление субсидии

Приложение
к Порядку...

(Форма)

Председателю комитета
по развитию малого, среднего бизнеса
и потребительского рынка
Ленинградской области

Заявка
на предоставление субсидии

1	Наименование участника
2	Место нахождения участника отбора и банковские реквизиты участника отбора
3	Наименование мероприятия государственной поддержки малого предпринимательства
4	Ответственный сотрудник участника отбора и его контактные данные
5	Запрашиваемая сумма субсидии (исходя из обоснования потребности в финансовых средствах, с учетом информации о предполагаемом количестве получателей субсидии), тыс. рублей
6	Средства бюджета муниципального района (городского округа), предусмотренные на софинансирование мероприятия муниципальной программы на очередной финансовый год, тыс. рублей
7	Предполагаемое количество соискателей, претендующих на получение субсидии для организации предпринимательской деятельности, ед.
Перечень прилагаемых документов:
С условиями и требованиями отбора ознакомлен и согласен. Достоверность предоставленной в составе заявки информации гарантирую.
Глава администрации
		(подпись)			(фамилия, инициалы)
Место печати
"___"________________ 20__ года.