Приложение 2. Заявка на предоставление субсидии для софинансирования мероприятий по поддержке субъектов малого и среднего предпринимательства, осуществляющих деятельность в сфере сельскохозяйственного производства, на технологическое присоединение к сетям энергоснабжения

Приложение 2
к Порядку...

(Форма)

                                    В комитет

                                    по развитию малого, среднего

                                    бизнеса и потребительского рынка

                                    Ленинградской области

                             Заявка

   на предоставление субсидии для софинансирования мероприятий по

     поддержке субъектов малого и среднего предпринимательства,

     осуществляющих деятельность в сфере сельскохозяйственного

          производства, на технологическое присоединение

                     к сетям энергоснабжения

1	Наименование участника отбора
2	Место нахождения участника отбора и банковские реквизиты участника отбора
3	Наименование мероприятия (мероприятий) государственной поддержки малого и среднего предпринимательства
4	Ответственный сотрудник участника отбора и его контактные данные
5	Предполагаемое количество субъектов малого и среднего предпринимательства, претендующих на получение субсидии, ед., в том числе:
5.1*	Наименование и ИНН субъекта малого и среднего предпринимательства, реализующего проект по присоединению к сетям электроснабжения
	Основной вид деятельности по ОКВЭД 2
	Цель реализации проекта
	Объем средств, необходимых для реализации проекта
	Наличие/отсутствие подтверждения о возможности технологического присоединения (с указанием реквизитов подтверждающего документа)
	Планируемая мощность присоединения к электрическим сетям
	Среднесписочная численность работников на последнюю отчетную дату
6	Общий объем средств, необходимых для реализации проектов на технологическое присоединение к сетям энергоснабжения на территории муниципального образования, тыс. рублей
7	Средства бюджета муниципального образования, предусмотренные на софинансирование мероприятия муниципальной программы, тыс. рублей
8	Объем запрашиваемых денежных средств из областного бюджета для софинансирования мероприятия муниципальной программы, тыс. рублей

   Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________

   С условиями и требованиями отбора ознакомлен (ознакомлена) и

согласен (согласна).

   Достоверность предоставленной в составе заявки информации

гарантирую.

Глава администрации   _______________ ___________________________

                         (подпись)        (фамилия, инициалы)

Место печати

"__" _____________ 20__ года.".

______________

* Указывается информация по каждому субъекту малого и среднего предпринимательства, претендующего на получение субсидии.