Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления комитетом государственного
строительного надзора и государственной
экспертизы Ленинградской области
государственной услуги по выдаче разрешений
на ввод объектов в эксплуатацию
(с изменениями от 8 апреля 2021 г.)
Председателю комитета
государственного строительного
надзора государственной экспертизы
Ленинградской области
__________________________________
(наименование застройщика:
__________________________________
полное наименование организации,
__________________________________
ИНН - для юридических лиц
__________________________________
почтовый индекс, адрес, адрес
электронной почты;
__________________________________
фамилия, имя, отчество -
для граждан,
__________________________________
почтовый индекс, адрес, адрес
электронной почты)
Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
I. Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного/
реконструированного объекта капитального строительства/линейного
объекта/объекта капитального строительства, входящего в состав
линейного объекта (ненужное зачеркнуть)
____________________________________________________________________
(наименование объекта (этапа) капитального строительства,
___________________________________________________________________,
реконструкции в соответствии с проектной документацией, кадастровый
номер объекта)
расположенного по адресу: __________________________________________
(адрес объекта капитального строительства
____________________________________________________________________
в соответствии с государственным адресным реестром с указанием
____________________________________________________________________
реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса)
на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером: ___
____________________________________________________________________
строительный адрес: _______________________________________________.
(указывается только в отношении объектов капитального
____________________________________________________________________
строительства, разрешение на строительство которых выдано до
____________________________________________________________________
вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации
____________________________________________________________________
от 19.11.2014 N 1221 "Об утверждении Правил присвоения, изменения и
аннулирования адресов")
Право на пользование землей закреплено:
___________________________________________________________________.
(наименование, дата и номер документа)
Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком
осуществлялось ____________________________________________________.
(банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)
В отношении объекта капитального строительства выдано разрешение на
строительство, N _______, дата выдачи _____________, орган, выдавший
разрешение на строительство _______________________.
II. Сведения об объекте капитального строительства
Наименование показателя |
Единица измерения |
По проекту |
Фактически |
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта | |||
Строительный объем - всего |
куб. м |
|
|
в том числе надземной части |
куб. м |
|
|
Общая площадь |
кв. м |
|
|
Площадь нежилых помещений |
кв. м |
|
|
Площадь встроенно-пристроенных помещений |
кв. м |
|
|
Количество зданий, сооружений |
шт. |
|
|
2. Объекты непроизводственного назначения | |||
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.) | |||
Количество мест |
|
|
|
Количество помещений |
|
|
|
Вместимость |
|
|
|
Количество этажей |
|
|
|
в том числе подземных |
|
|
|
Сети и системы инженерно-технического обеспечения |
|
|
|
Лифты |
шт. |
|
|
Эскалаторы |
шт. |
|
|
Инвалидные подъемники |
шт. |
|
|
Инвалидные подъемники |
шт. |
|
|
Материалы фундаментов |
|
|
|
Материалы стен |
|
|
|
Материалы перекрытий |
|
|
|
Материалы кровли |
|
|
|
Иные показатели |
|
|
|
2.2. Объекты жилищного фонда | |||
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) |
кв. м |
|
|
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме |
кв. м |
|
|
Количество этажей |
шт. |
|
|
в том числе подземных |
|
|
|
Количество секций |
секций |
|
|
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе: |
шт./кв. м |
|
|
1-комнатные |
шт./кв. м |
|
|
2-комнатные |
шт./кв. м |
|
|
3-комнатные |
шт./кв. м |
|
|
4-комнатные |
шт./кв. м |
|
|
более чем 4-комнатные |
шт./кв. м |
|
|
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) |
кв. м |
|
|
Сети и системы инженерно-технического обеспечения |
|
|
|
Лифты |
шт. |
|
|
Эскалаторы |
шт. |
|
|
Инвалидные подъемники |
шт. |
|
|
Материалы фундаментов |
|
|
|
Материалы стен |
|
|
|
Материалы перекрытий |
|
|
|
Материалы кровли |
|
|
|
Иные показатели |
|
|
|
3. Объекты производственного назначения | |||
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией: | |||
Тип объекта |
|
|
|
Мощность |
|
|
|
Производительность |
|
|
|
Сети и системы инженерно-технического обеспечения |
|
|
|
Лифты |
шт. |
|
|
Эскалаторы |
шт. |
|
|
Инвалидные подъемники |
шт. |
|
|
Материалы фундаментов |
|
|
|
Материалы стен |
|
|
|
Материалы перекрытий |
|
|
|
Материалы кровли |
|
|
|
Иные показатели |
|
|
|
4. Линейные объекты | |||
Категория (класс) |
|
|
|
Протяженность |
|
|
|
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения) |
|
|
|
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб |
|
|
|
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи |
|
|
|
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность |
|
|
|
Иные показатели |
|
|
|
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов | |||
Класс энергоэффективности здания |
кВт.ч/кв. м |
|
|
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади |
|
|
|
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций |
|
|
|
Заполнение световых проемов |
|
|
|
Технический план подготовлен ______________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________
кадастрового инженера, его подготовившего; номер, дата выдачи
____________________________________________________________________
квалификационного аттестата кадастрового инженера, орган
____________________________________________________________________
исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший
____________________________________________________________________
квалификационный аттестат, дата внесения сведений о кадастровом
____________________________________________________________________
инженере в государственный реестр кадастровых инженеров).
К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи
(приложение).
Интересы застройщика в комитете государственного строительного
надзора и государственной экспертизы Ленинградской области
уполномочен представлять
____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество представителя)
по доверенности ______________________, контактный телефон _________
(реквизиты доверенности)
Результат рассмотрения заявления прошу:
/--\
| | выдать на руки в ГАУ "Леноблгосэкспертиза"
|--|
| | выдать на руки в МФЦ
|--|
| | направить в электронной форме в личный кабинет на портале
| | государственных услуг Ленинградской области
\--/
Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных
данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от
27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях
предоставления комитетом государственного строительного надзора и
государственной экспертизы Ленинградской области государственной
услуги по выдаче разрешения на строительство в соответствии с
Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг" и обеспечения
предоставления такой услуги.
Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку
персональных данных комитет государственного строительного надзора
и государственной экспертизы Ленинградской области вправе продолжить
обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с
частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от
27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
_____________________________ ___________ ______________________
(должность для застройщика, (подпись) (Ф.И.О.)
являющегося юридическим лицом)
М.П.(*)
_______________________
(*) Печать проставляется в случае, если законодательством Российской Федерации установлено наличие печати у организации.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.