Приложение 2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по психиатрии)

Приложение 2
к Типовому положению

Сторона 1 Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по психиатрии). В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и статей 4, 11 и 28 Закона Российской Федерации от 02 июля 1992 года N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" "Я, ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество - полностью пациента, законного представителя) ______________________ г.р., проживающий(ая) по адресу: ________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: серия ____________ N ____________, выдан: ______________ _________________________________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) (нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным: _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения) Информирован(а) о необходимости медицинского вмешательства, целях, методах, продолжительности рекомендуемого лечения. Мне даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего психического расстройства. Добровольно даю свое согласие на медицинское вмешательство (первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по психиатрии) в амбулаторных условиях по психиатрии) в ________ _________________________________________________________________________ Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями лечащего врача, лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, подкожных и внутримышечных инъекций, внутривенных вливаний, психотерапию Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно. Я информирован(а) о целях, характере и неблагоприятный эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения. Я извещен(а) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств. Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, режима приема препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях,

Сторона 2 заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности. Я согласен(а) на осмотр другими медицинскими работниками с учетом сохранения врачебной тайны. Я согласен (а) на применение соответствующих лекарственных препаратов за исключением: __________________________________ (указать какие, либо: без исключений). При оформлении листка нетрудоспособности сведения о месте работы, наименовании организации будут указаны с моих слов. Я ознакомлен (а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме. Я также даю согласие на обработку и передачу моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", для целей оказания медицинских услуг. Фамилия, инициалы и подпись пациента: __________________________________________ ___________________ Расписался в моем присутствии: врач-психиатр ______________________________________ ___________________ (Ф.И.О.) (подпись) Дата: "__" _________ 20__г. Примечание: Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц не достигших 15-летнего возраста, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на оказание ему психиатрической помощи, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием ФИО, паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о наличии заболевания, возможных вариантах медицинского вмешательства, методах лечения, связанных с ними рисках, прогнозе. Дополнительная информация: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ "__" _________ 20__года Подпись пациента/законного представителя ________ Комиссионный осмотр врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись _____________________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись _____________________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись _____________________________________________ "__" _________ 20__г.