Приложение. Сертификат на бесплатное обеспечение сложной ортопедической обувью с индивидуальными параметрами изготовления за счет средств областного бюджета Ленинградской области

Приложение
к Порядку...

Единый образец сертификата
на бесплатное обеспечение сложной ортопедической обувью с индивидуальными параметрами изготовления за счет средств областного бюджета Ленинградской области

(Форма)

Сертификат
на бесплатное обеспечение сложной ортопедической обувью с индивидуальными параметрами изготовления за счет средств областного бюджета Ленинградской области серия __________ N __________

1	Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего
2	Дата рождения несовершеннолетнего	-
3	Адрес места жительства (регистрации), адрес фактического проживания несовершеннолетнего
4	Паспорт/свидетельство о рождении несовершеннолетнего	Серия, номер, кем выдан, дата выдачи
5	Сумма сертификата
6	Руководитель органа, выдавшего сертификат	Должность, фамилия, имя, отчество, подпись, печать
7	Дата оформления сертификата
8	Дата выдачи сертификата
9	Дата окончания действия сертификата
Заполняется организацией, изготовившей обувь
10	Организация, изготовившая обувь по сертификату	Полное наименование
11	Даты замеров, снятия слепков, примерки, получения обуви	______________	_________________
		(дата)	(подпись родителя)
		______________		_________________
		(дата)		(подпись родителя)
		______________		________________
		(дата)		(подпись родителя)
		______________		________________
		(дата)		(подпись родителя)
12	Окончательная дата изготовления обуви
13	Подпись должностного лица организации, изготовившей обувь	Должность, фамилия, имя, отчество, подпись, печать (при наличии)
Заполняется родителем (иным законным представителем) несовершеннолетнего
14	Подпись родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего, получившего меру социальной поддержки по обеспечению бесплатной обувью

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Линия отреза

Ведомость
выдачи сертификата на бесплатное обеспечение сложной ортопедической обувью с индивидуальными параметрами изготовления за счет средств областного бюджета Ленинградской области серия __________ N __________

1	Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего
2	Дата рождения несовершеннолетнего
3	Адрес места жительства (регистрации), адрес фактического проживания несовершеннолетнего
4	Фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего
5	Номер телефона родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего
6	Дата оформления сертификата
7	Дата выдачи сертификата
8	Подпись родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего, получившего меру социальной поддержки по обеспечению обувью