Приложение 13. Уведомление о прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата

Приложение 13
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 30 декабря 2020 г. N 27

(оформляется на фирменном бланке)               Кому:

                                                Адрес:

                             Уведомление

     о прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата

   В соответствии со ст. 20 Федерального закона  от  4  мая  2011  года

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов  деятельности",  распоряжением

комитета по здравоохранению Ленинградской области от "__" ________ 20__г.

N _______ и на основании заявления  лицензиата  от "__" ________ 20__г.

(регистрационный N ______________ ) прекратить с "__" _______ 20__г.

действие лицензии на осуществление деятельности  N ________________

от "__" _________ 20__г., предоставленной Комитетом по здравоохранению

 Ленинградской области.

Наименование лицензиата: ___________________________________________

Адрес местонахождения лицензиата: __________________________________

ИНН ___________________________

ОГРН __________________________

_________________________ ___________________ ______________________

      (должность               (подпись              (Ф.И.О.

 уполномоченного лица)  уполномоченного лица)  уполномоченного лица)

Исполнитель (ФИО), Тел.