Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 7
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 30 декабря 2020 г. N 27
Комитет по здравоохранению Ленинградской области
____________________________________________________________________
_________________________ "__" _____________ 20__г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
Акт
внеплановой документарной проверки
соблюдения юридическим лицом,индивидуальным
предпринимателем лицензионных требований при осуществлении
отдельных видов деятельности
N ___________________
По адресу/адресам: _________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: ______________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена внеплановая проверка в отношении:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование юридического лица, наименование иностранного
юридического лица, наименование филиала иностранного юридического
лица,аккредитованного в соответствии с Федеральным законом
"Об иностранных инвестициях в Российской Федерации",
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
ИНН _______________________ ; ОГРН/ГРН ____________________________;
Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица
(НЗА)
____________________________________________________________________
(заполняется в случае, если лицензиатом является филиал
иностранного юридического лица - участника проекта международного
медицинского кластера, аккредитованный в соответствии с
Федеральным законом "Об иностранных инвестициях
в Российской Федерации")
Дата и время проведения проверки:
"___" __________ 20__г. с ___ час. ____ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность ____________
"___ " _________ 20__г. с ___ час. ____ мин, до ___ час. ___ мин.
Продолжительность ____________
____________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов,
представительств, обособленных структурных подразделений
юридического лица, филиалов иностранного юридического лица,
аккредитованного в соответствии с Федеральным законом
"Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
или при осуществлении деятельности
индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: __________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: Комитетом по здравоохранению Ленинградской области
____________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля
(надзора) или органа муниципального контроля)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки:
____________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо(а), проводившие проверку:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;
в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных
организаций указываются фамилии, имена, отчества
(последнее - при наличии), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельства об аккредитации и наименование органа
по аккредитации, выдавшего свидетельство)
установлено,что:
____________________________________________________________________
По результатам проверки (нужное подчеркнуть):
- нарушений не выявлено
- выявлены следующие нарушения:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил (а):
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность руководителя, иного должностного лица или
уполномоченного представителя юридического лица,
иностранного юридического лица, филиала иностранного
юридического лица, аккредитованного в соответствии с
Федеральным законом "Об иностранных инвестициях
в Российской Федерации", фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
"__" ______________ 20__г.
_______________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления
с актом проверки: ____________________________________
(подпись уполномоченного должностного
лица (лиц), проводившего проверку)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.