Приложение 9. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 9
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги в связи с рождением третьего и последующих детей

Примерная форма доверенности

                               Доверенность

               на получение государственной(ых) услуг(и)

                       (простая письменная форма)

      ______________________                 "__" ______ 20__ г.

     Я, _____________________________________,  "___"  ____г.  рождения,

             (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ________ N ________, выдан _________________________  "___"

_______ __ г., зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___"_____ ___ год рождения, паспорт серии_____ N_____, выдан____________

_________________________________________________________________________

"___" _______ _____ г., зарегистрированного(ую) по адресу:______________,

проживающего(ую) по адресу: ____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и)___________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной(ых) услуг(и))

     быть моим представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать

от моего имени следующие действия: