Приложение 8. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 8
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги в связи с рождением второго ребенка

Примерная форма доверенности

                               Доверенность

               на получение государственной(ых) услуг(и)

                       (простая письменная форма)

      ______________________                 "__" ______ 20__ г.

     Я, _____________________________________,  "___"  ____г.  рождения,

             (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ________ N ________, выдан _________________________  "___"

_______ __ г., зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___"_____ ___ год рождения, паспорт серии_____ N_____, выдан____________

_________________________________________________________________________

"___" _______ _____ г., зарегистрированного(ую) по адресу:______________,

проживающего(ую) по адресу: ____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и)___________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной(ых) услуг(и))

     быть моим представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _______ месяц(ев).

Доверитель  _____________________________  __________________

            (Ф.И.О. доверителя полностью)      (подпись)