Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги
в связи с рождением первого ребенка
Форма
В____________________________________________
(наименование ЦСЗН)
от заявителя_________________________________
(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)
_____________________________________________
телефон______________________________________
электронный адрес____________________________
Заявление
о предоставлении государственных(ой) услуг(и)
Прошу предоставить меры социальной поддержки в связи с рождением
ребенка при наличии права на указанные ниже меры:
- единовременное пособие при рождении ребенка на приобретение
товаров детского ассортимента и продуктов детского питания;
- ежемесячное пособие на приобретение товаров детского ассортимента,
продуктов детского питания;
- ежемесячную денежную компенсацию на полноценное питание детям в
возрасте до трех лет;
- ежемесячную выплату в связи с рождением первого ребенка в
Ленинградской области.
Заявляю, что за период с_________ по ________ (указывается
шестимесячный период доходов, предшествующий месяцу обращения за мерами
социальной поддержки) моя семья*, состоит из:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|||
Степень родства к ребенку - для родителей |
|
|||
Дата рождения |
|
|||
Место рождения |
|
|||
Гражданство |
|
|||
Место жительства |
Адрес постоянной регистрации |
|
||
|
Дата регистрации |
|
||
|
Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области |
|
||
|
Дата регистрации |
|
||
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда |
|
|||
СНИЛС - для родителей |
|
|||
ИНН - для родителей |
|
|||
Документ, удостоверяющий личность |
вид документа |
|
||
серия и номер |
|
|||
наименование органа, выдавшего документ |
|
|||
дата выдачи |
|
|||
код подразделения |
|
|||
Реквизиты актовой записи о рождении - для детей независимо от возраста |
серия и номер |
|
||
наименование органа, составившего запись |
|
|||
Сведения о доходах |
вид полученного дохода |
|
||
месяц |
|
|||
сумма дохода |
|
|||
Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет) с указанием наименования службы занятости населения |
|
|||
Сведения о трудоустройстве родителя (родителей) на дату подачи заявления (да/нет) с указанием наименования организации и даты трудоустройства |
|
|||
Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга |
серия и номер |
|
||
наименование органа, составившего запись |
|
|||
Реквизиты актовой записи о смерти |
серия и номер |
|
||
наименование органа, составившего запись |
|
|||
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений) |
|
|||
Отцовство установлено - для детей |
|
|||
Инвалидность установлена |
причина инвалидности |
|
||
группа инвалидности |
|
|||
дата установления инвалидности |
|
|||
инвалидность установлена на срок до |
|
|||
наименование органа, установившего инвалидность |
|
|||
Аналогичную меру социальной поддержки по иным основаниям не получаю - для родителей, опекуна, попечителя (да/нет) |
|
|||
В случае отсутствия у родителя трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), гражданин сообщает (поставить отметку(и) "V": |
не имею трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации |
|
||
нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору |
|
|||
не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию |
|
|||
Имею в собственности жилое помещение на территории Ленинградской области с указанием адреса (да/ нет) |
|
* в составе семьи указывается мать, отец, супруг (супруга), опекун,
попечитель, все совершеннолетние и несовершеннолетние дети (сведения
необходимы для получения единовременного пособия при рождении ребенка на
приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания),
отец либо мать указываются согласно свидетельству о рождении ребенка.
Прошу исключить из общей суммы дохода, выплаченные алименты в сумме
_______ руб. ___ коп., удерживаемые по __________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О.
лица, в пользу которого производятся удержания)
Сведения о представителе заявителя при подаче документов
представителем заявителя
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|||||||||||
Документ, удостоверяющий личность |
вид документа |
|
||||||||||
серия и номер |
|
|||||||||||
наименование органа, выдавшего документ |
|
|||||||||||
дата выдачи |
|
|||||||||||
код подразделения |
|
|||||||||||
| ||||||||||||
|
|
Меры социальной поддержки прошу выплачивать через кредитную организацию: |
||||||||||
| ||||||||||||
Наименование кредитной организации |
|
|||||||||||
БИК кредитной организации |
|
|||||||||||
ИНН кредитной организации |
|
|||||||||||
КПП кредитной организации |
|
|||||||||||
Номер счета заявителя |
|
|||||||||||
| ||||||||||||
Или: | ||||||||||||
|
|
Меры социальной поддержки прошу выплачивать через почтовое отделение |
||||||||||
| ||||||||||||
Адрес получателя |
|
|||||||||||
Номер почтового отделения |
|
|||||||||||
| ||||||||||||
К заявлению прилагаю: | ||||||||||||
| ||||||||||||
N |
Наименование документа |
Количество документов |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
| ||||||||||||
Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"): | ||||||||||||
| ||||||||||||
|
выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу(*): Ленинградская область, ____________________________________ |
|||||||||||
|
направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ |
|||||||||||
|
направить по электронной почте, указанной в заявлении |
______________________
(*) Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ
ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу
Согласен(а) на проверку достоверности предоставленных мною сведений
о доходах в соответствии с пунктом 2 постановления Правительства
Ленинградской области от 10 апреля 2020 года 183 "Об организации работы
по предоставлению мер социальной поддержки".
Предупрежден(а) о том, что:
при установлении по результатам проверки отсутствия права на
получение меры социальной поддержки и(или) государственной социальной
помощи по причине недостоверных сведений о доходах необоснованно
выплаченные гражданину средства добровольно возвращаются гражданином, а в
случае спора взыскиваются в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации;
при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а
также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении,
прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена
уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской
Федерации;
при запросе документов (сведений) ЦСЗН, необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления
государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений и
о возможности представления таких документов (сведений) по собственной
инициативе;
при наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера мер(ы)
социальной поддержки либо прекращения ее предоставления (например:
перемена места жительства; изменение номера банковского счета,
персональных данных, состава семьи), необходимо письменно известить ЦСЗН
через МФЦ либо ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем в месячный срок со дня
наступления соответствующих обстоятельств;
полученные денежные средства в виде единовременного пособия при
рождении ребенка на приобретение товаров детского ассортимента и
продуктов детского питания и ежемесячного пособия на приобретение товаров
детского ассортимента, продуктов детского питания за счет средств
областного бюджета необходимо направлять по целевому назначению - на
приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания;
Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств
производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства
взыскиваются в судебном порядке.
___________ _____________________________________________________ ______
(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)) (дата)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.