Приложение 7. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 7
к административному регламенту
по предоставлению на территории
Ленинградской области
государственной услуги по назначению
единовременной выплаты
к юбилейным датам со дня рождения

Примерная форма доверенности

Доверенность
на получение государственной(ых) услуг(и)
(простая письменная форма)

         __________________                  "__" _________ 20_ г.

Я, __________________________________, "__" _______ __г. рождения,

       (ФИО доверителя полностью)

паспорт серии ____________ N ______, выдан ________________________

"___" ________ __ г., зарегистрированный(ая) по адресу: __________,

проживающий(ая) по адресу: ____________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю _______________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                 (ФИО доверенного лица полностью)

"__" __________ ___ год рождения, паспорт серии ______ N ___, выдан

___________________________________________________________________

"__" ______ ___ г., зарегистрированного(ую) по адресу: ___________,

проживающего(ую) по адресу: ______________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и) ____________________

___________________________________________________________________

           (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать от

моего имени следующие действия:

   - подавать от моего имени заявление на получение указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

   - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

   - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

   - расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

   Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим

лицам.

   Доверенность выдана сроком на ____________ месяц(ев).

Доверитель _____________________________  ________________

            (ФИО доверителя полностью)       (подпись)