Приложение 7. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 7
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги в связи с наличием у ребенка заболевания

                              Доверенность

              на получение государственной(ых) услуг(и)

    ______________________                    "__" ______ 20__ г.

   Я,________________________________, "___" _______ __ г. рождения,

      (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ________ N ________, выдан ___________________________

"___" _______ _____ г., зарегистрированный(ая) по адресу:__________,

проживающий(ая) по адресу:_______________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю социального работника___________________

____________________________________________________________________

        (наименование учреждения социального обслуживания)

___________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" _______ ______ год рождения, паспорт серии _______ N ________,

выдан ______________________________________________________________

"___" _______ _____ г., зарегистрированного(ую) по адресу: ________,

проживающего(ую) по адресу: _______________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и) _____________________

____________________________________________________________________

             (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть  моим  представителем  в  ЦСЗН    и  (или)  МФЦ, в связи с  чем

совершать от моего имени следующие действия:

   - подавать от моего имени заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых)  услуг(и)   с   приложением   всех   необходимых

документов;

   - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и

в     объемах,    необходи