Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги в связи с рождением третьего и последующих детей

Форма

                      В ____________________________________________

                                     .(наименование ЦСЗН)

                      от заявителя__________________________________

                      (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                      ______________________________________________

                      телефон_______________________________________

                      электронный адрес_____________________________

                              заявление

     Прошу предоставить меры социальной поддержки  в  связи  с  рождением

_________ ребенка  (указать  очередность  рождения   ребенка:   третьего,

четвертого, пятого и т.д.) при наличии права на указанные ниже меры:

     -  единовременное  пособие  при  рождении  ребенка  на  приобретение

товаров детского ассортимента и продуктов детского питания;

     - ежемесячное пособие на приобретение товаров детского ассортимента,

продуктов детского питания;

     - ежемесячную денежную компенсацию на полноценное  питание   детям в

возрасте до трех лет;

     - ежемесячную денежную компенсацию части расходов на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг;

     - денежную выплату на приобретение комплекта детской  (подростковой)

одежды   для   посещения   школьных   занятий   и     школьных письменных

принадлежностей;

     -  бесплатный  проезд  на  автомобильном   транспорте     на смежных

межрегиональных, межмуниципальных и  муниципальных  маршрутах  регулярных

перевозок  по  регулируемым  тарифам  для  учащихся   общеобразовательных

организаций по территории Ленинградской области на  основе  бесконтактной

электронной пластиковой карты (далее - БЭПК);

     - ежемесячную денежную выплату в случае рождения третьего ребенка  и

последующих детей;

     -  вынесение   решения   об   обеспечении   транспортным   средством

многодетных семей, воспитывающих семь и более несовершеннолетних детей (в

том числе усыновленных) либо шесть несовершеннолетних детей,  из  которых

один или более инвалиды;

     - дополнительное единовременное пособие  при  рождении  одновременно

трех и более детей;

     - единовременная денежная выплата на приобретение жилого помещения;

     - вынесение решения о  направлении  средств  земельного   капитала в

Ленинградской области на приобретение в собственность земельного участка;

     -  льготный  проезд  на  железнодорожном   транспорте   пригородного

сообщения членов многодетных семей и многодетных приемных семей.

     Заявляю,  что  за  период  с_________   по   ________   (указывается

шестимесячный период доходов, предшествующий месяцу обращения  за  мерами

социальной поддержки) моя семья*, состоит из:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Степень родства к ребенку - для родителей
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
СНИЛС - для родителей
ИНН - для родителей
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о рождении - для детей независимо от возраста	серия и номер
	наименование органа, составившего запись
Сведения о доходах	вид полученного дохода
	месяц
	сумма дохода
Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет) с указанием наименования службы занятости населения
Сведения о трудоустройстве родителя (родителей) на дату подачи заявления (да/нет) с указанием наименования организации и даты трудоустройства
Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга	серия и номер
	наименование органа, составившего запись
Реквизиты актовой записи о смерти	серия и номер
	наименование органа, составившего запись
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)
Отцовство установлено - для детей
Инвалидность установлена	причина инвалидности
	группа инвалидности
	дата установления инвалидности
	инвалидность установлена на срок до
	наименование органа, установившего инвалидность
Аналогичную меру социальной поддержки по иным основаниям не получаю - для родителей, опекуна, попечителя (да/нет)
В случае отсутствия у родителя трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), гражданин сообщает (поставить отметку(и) "V":	не имею трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации
	нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору
	не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
Имею в собственности жилое помещение на территории Ленинградской области с указанием адреса (да/ нет)
Отмечена семья за достойное воспитание в установленном порядке органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти Ленинградской области или органами местного самоуправления Ленинградской области - для многодетных семей	да/нет
	наименование органа
	дата выдачи документа

     * в составе семьи указывается мать, отец, супруг (супруга),  опекун,

попечитель, все  совершеннолетние  и  несовершеннолетние  дети  (сведения

необходимы для получения единовременного пособия при рождении ребенка  на

приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания),

отец либо мать указываются согласно свидетельству о рождении ребенка.

     Прошу исключить  из  общей  суммы  дохода,  выплаченные   алименты в

сумме_______ руб. ___ коп., удерживаемые по______________________________

                         (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

                              в пользу которого производятся удержания)

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения

     В случае замены БЭПК и справки (поставить отметку "V"):

	БЭПК
	Справки, предусмотренной для учащихся образовательных организаций из многодетных (многодетных приемных) семей
		утрата__________________________________________________________ (указать причину утраты)
		порча___________________________________________________________ (указать причину порчи)
		изменения, содержащиеся в БЭПК
			Фамилия
			Имя
			Отчество
			социальная категория

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

   /-\

   | | Меры  социальной  поддержки  прошу  выплачивать через  почтовое

   \-/ отделение

Адрес получателя
Номер почтового отделения

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу(*): Ленинградская область, ____________________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте, указанной в заявлении

     (*) Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу

     Согласен(а) на проверку достоверности предоставленных мною  сведений

о  доходах  в  соответствии  с  пунктом  2  постановления   Правительства

Ленинградской области от 10 апреля 2020 года 183 "Об  организации  работы

по предоставлению мер социальной поддержки".

     Предупрежден(а) о том, что:

     при  установлении  по  результатам  проверки  отсутствия    права на

получение меры социальной  поддержки  и(или)  государственной  социальной

помощи  по  причине  недостоверных  сведений  о   доходах   необоснованно

выплаченные гражданину средства добровольно возвращаются гражданином, а в

случае спора  взыскиваются  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации;

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при наступлении обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  мер(ы)

социальной  поддержки  либо  прекращения  ее  предоставления   (например:

перемена  места   жительства;   изменение   номера     банковского счета,

персональных данных, состава семьи), необходимо письменно известить  ЦСЗН

через МФЦ либо ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем в месячный  срок  со  дня

наступления соответствующих обстоятельств;

     полученные денежные средства  в  виде  единовременного   пособия при

рождении  ребенка  на  приобретение  товаров  детского     ассортимента и

продуктов детского питания и ежемесячного пособия на приобретение товаров

детского  ассортимента,  продуктов  детского  питания  за  счет   средств

областного бюджета необходимо направлять  по  целевому  назначению   - на

приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания;

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

__________ _____________________________________________________ _______

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)) (дата)