Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1 изменено с 9 января 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 декабря 2020 г. N 43
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 г.
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению гражданам, проживающим
на территории Ленинградской области,
субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
(с изменениями от 11, 30 июня, 25 декабря 2020 г.)
Форма
В ____________________________________________________
(наименование ЦСЗН)
от заявителя _________________________________________
(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)
______________________________________________________
от представителя заявителя ___________________________
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заполняется представителем
заявителя от имени заявителя)
______________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
Адрес места жительства заявителя _____________________
______________________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую
область ______________________________________________
(заполняется в случае переезда)
______________________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом,
______________________________________________________
корпус, квартира) страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС) - при наличии
телефон ______________________________________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги
1. Прошу поставить отметку "V"
|
проверить фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальные услуги, понесенные за предыдущий субсидируемый период |
|
назначить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи: |
N |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Степень родства |
Данные паспорта, свидетельства о рождении детей (N, серия, дата выдачи) |
Семейное положение |
Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер, безработный, не работаю, в отпуске по уходу за ребенком, студент, школьник, дошкольник) |
Место работы (наименование организации, адрес) и должность для работающих, место учебы (наименование образовательного учреждения, адрес) для учащихся в настоящее время |
|
|
|
заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в настоящее время зарегистрирован (зарегистрированы) по месту
жительства в жилом помещении по адресу:
________________________________________________________________________
в котором проживаю как (поставить отметку "V"):
|
пользователь жилого помещения в государственном или муниципальном жилищном фонде |
(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении) |
|
наниматель жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде |
(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении) |
|
член жилищного или жилищно-строительного кооператива |
(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении) |
|
собственник жилого помещения (квартиры, жилого дома, части квартиры или жилого дома) |
(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении) |
|
член семьи (нанимателя жилого помещения по договору найма в частном жилом фонде, члена жилищного или жилищно-строительного кооператива, собственника жилого помещения, проходящего военную службу по призыву в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации, осужденного к лишению свободы, признанного безвестно отсутствующим, умершего или объявленного умершим, находящегося на принудительном лечении по решению суда) продолжающий постоянно проживать в ранее занимаемом совместно с указанным гражданином жилом помещении |
(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении) |
Ипотеку за данное жилое помещение ВЫПЛАЧИВАЮ / НЕ ВЫПЛАЧИВАЮ
(подчеркнуть) в размере _____________ рублей (в месяц).
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за 6 календарных месяца | ||||||||
N |
Фамилия, имя, отчество |
Вид дохода |
Доход за каждый месяц |
|||||
указать месяц |
указать месяц |
указать месяц |
указать месяц |
указать месяц |
указать месяц |
|||
1. |
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской и иной деятельности, денежного довольствия) |
|
|
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
|
|
||
ЕДВ |
|
|
|
|
|
|
||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКХ, стипендии и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
|
|
||
|
Полученные алименты |
|
|
|
|
|
|
|
Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья в наем, финансовая помощь третьих лиц и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
|
|
||
2. |
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской и иной деятельности, денежного довольствия) |
|
|
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
|
|
||
ЕДВ |
|
|
|
|
|
|
||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКХ, стипендии и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
|
|
||
Полученные алименты |
|
|
|
|
|
|
||
Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья в наем, финансовая помощь третьих лиц и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
|
|
||
3. |
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской и иной деятельности, денежного довольствия) |
|
|
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
|
|
||
ЕДВ |
|
|
|
|
|
|
||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКХ, стипендии и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
|
|
||
Полученные алименты |
|
|
|
|
|
|
||
Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья в наем, финансовая помощь третьих лиц и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
|
|
||
4. |
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской и иной деятельности, денежного довольствия) |
|
|
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
|
|
||
ЕДВ |
|
|
|
|
|
|
||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКХ, стипендии и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
|
|
||
Полученные алименты |
|
|
|
|
|
|
||
Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья в наем, финансовая помощь третьих лиц и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
|
|
Иных доходов, кроме указанных в заявлении и прилагаемых документах,
не имею(ем).
Прошу исключить из общей суммы дохода, выплаченные алименты в сумме
____________ руб. _________ коп., удерживаемые по ______________________
________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого
производятся удержания)
2. Граждане, проживающие отдельно от меня, но являющиеся по
отношению ко мне и членам моей семьи: супругом(ой), родителями или
усыновителями несовершеннолетних детей, несовершеннолетними детьми,
в том числе и усыновленными:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Степень родства |
Данные паспорта, свидетельства о рождении детей (N, серия, дата выдачи) |
Наличие льгот (мер социальной поддержки) |
Адрес проживания |
Наличие инвалидности (да/нет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Лица, зарегистрированные вместе со мной по месту моей регистрации,
но не указанные в заявлении в качестве членов моей семьи:
_______________________________________________________________ (ФИО)
_______________________________________________________________ (ФИО)
К заявлению прилагаю:
N |
Наименование документа |
Количество документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждаю, что сведения, сообщенны
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.