Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по выдаче удостоверения детям войны

Форма

                               В ________________________________________

                                              (наименование ЦЗН)

                               от заявителя _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                               __________________________________________

                                       заполняется заявителем)

                               от представителя заявителя _______________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                               __________________________________________

                                заполняется представителем заявителя от

                                            имени заявителя)

                               __________________________________________

                                   (указать фамилию отчество заявителя)

                               Адрес места жительства заявителя _________

                               __________________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                               Адрес места пребывания заявителя _________

                               __________________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                               Последний адрес проживания до  переезда  в

                               Ленинградскую область ____________________

                               __________________________________________

                                     (заполняется в случае переезда)

                               __________________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                               __________________________________________

                                страховой номер индивидуального лицевого

                                       счета (СНИЛС) - при наличии

                               телефон __________________________________

                               электронный адрес ________________________

                                  Заявление

             о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

     Прошу (поставить отметку "V")

	Выдать удостоверение Дети Великой Отечественной войны, проживающие в Ленинградской области
	выдать дубликат удостоверения Дети Великой Отечественной войны, проживающие в Ленинградской области объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения
	Дата выдачи удостоверения Дети Великой Отечественной войны, проживающие в Ленинградской области
	наименование органа, выдавшего удостоверение

     В случае изменения фамилии,  имени,  отчества  указывается  фамилия,

имя,  отчество  до   изменения   и   основание   изменений   (указывается

обстоятельство изменения)________________________________________________

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимы