Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 15 дополнено приложением 1 с 14 декабря 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 ноября 2020 г. N 33

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
ЗаяЛенинградской области государственной
услуги по обеспечению бесплатного
изготовления и ремонта зубных протезов
(кроме расходов на оплату
стоимости драгоценных металлов)
отдельным категориям граждан

Форма

                    В ______________________________________________

                                   (наименование ЦСЗН)

                    от заявителя____________________________________

                      (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                    ________________________________________________

                    телефон_________________________________________

                    электронный адрес_______________________________

                             Заявление

           о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

   Прошу (поставить отметку "V"):

	выдать сертификат:
		ветерану труда
		ветерану военной службы
		труженику тыла
		реабилитированному лицу
	выдать дубликат сертификата:
		утрата_____________________________________(указать причину утраты)
		порча_________________________________________(указать причину порчи)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
СНИЛС
ИНН
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)
Ежемесячную денежную выплату за счет средств федерального бюджета (указать не получаю либо получаю с указанием наименования органа)

   Сведения  о  представителе   заявителя   при   подаче  документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения

   К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

   Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),  необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

   Предупрежден(а) о том, что:

   при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,

а  также  при  умолчании  о фактах, влекущих отказ в предоставлении,

прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена

уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской

Федерации;

   при   запросе   документов   (сведений)   Ц