Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению государственной
социальной помощи в виде региональной
социальной доплаты к пенсии

Форма

                    В ______________________________________________

                                   (наименование ЦСЗН)

                    от заявителя____________________________________

                      (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                    ________________________________________________

                    от представителя заявителя______________________

                    ________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заполняется представителем

                           заявителя от имени заявителя)

                    ________________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                    Адрес места жительства заявителя________________

                    ________________________________________________

                    (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                                дом, корпус, квартира)

                    Адрес места пребывания заявителя________________

                    ________________________________________________

                    (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                                  дом, корпус, квартира)

                    Последний адрес проживания до переезда в

                    Ленинградскую область

                    ________________________________________________

                             (заполняется в случае переезда)

                    ________________________________________________

                    (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                                 дом, корпус, квартира)

                    ________________________________________________

                     страховой номер индивидуального лицевого счета

                                   (СНИЛС) при наличии

                    телефон_________________________________________

                              Заявление

            о предоставлении государственной услуги

     Прошу  назначить  мне  государственную  социальную  помощь    в виде

региональной социальной доплаты к пенсии.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Являюсь получателем пенсии (выбрать нужное и указать):

Орган, осуществляющий пенсионное обеспечение		Вид пенсии	Срок назначения пенсии с по
	Территориальный орган ПФР
	Уполномоченный орган субъекта Российской Федерации
	Министерство обороны Российской Федерации
	Министерство внутренних дел Российской Федерации
	Федеральная служба безопасности Российской Федерации
	Служба внешней разведки Российской Федерации
	Федеральная служба охраны Российской Федерации
	Учреждения и органы уголовно-исполнительной системы
	Федеральная таможенная служба Российской Федерации
	Министерство юстиции Российской Федерации
	Органы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ
	Генеральная прокуратура Российской Федерации

     О себе сообщаю, что в настоящее время не осуществляю работу и  (или)

иную деятельность в  период  которой  подлежу  обязательному  пенсионному

страхованию в соответствии с Федеральным законом от  15.12.2001  N 167-ФЗ

"Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".

     Сведения о Представителе заявителя (при наличии):

Наименование документа,удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия Представителя заявителя:_______________

___________________________,выдан__________________________________________

(наименование, номер) (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

   К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     С порядком предоставления государственной социальной помощи  в  виде

региональной социальной доплаты к пенсии ознакомлен(а).

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные  мной  в  настоящем  заявлении

точны и исчерпывающи.

     Обязуюсь безотлагательно в письменной форме уведомить ЦСЗН по  месту

жительства о наступлении указанных ниже обстоятельств, влекущих пересмотр

размера региональной социальной  доплаты  к  пенсии  или   прекращение ее

выплаты:

     1) перемена места жительства/

     2) изменение номера банковского счета;

     3) изменение персональные данные;

     4) другие изменения.

           _________________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации.

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

           _________________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

    Денежные средства прошу перечислять (выбрать нужное и укачать):

В почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (укатать адрес или номер почтового отделения) _________________	В________________________________________________________ (название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала, офиса) номер счета________________________________________________ (в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)
			просим поставить отметку "V" если номер счета относится к национальной платежной карге "Мир"
	(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

    Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

    /--\ выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу(*): Ленинградская

    |--| область._______________________________________________________

    |--| направить по почте, указать адрес______________________________

    |--| направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/EПГУ

    \--/ направить по электронной почте, указать электронный адрес______

________  ______________________________________________________ _______

(подпись) (фамилия, инициалы, заявителя (представителя заявителя)  дата

                        Заполняется специалистом:

     Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

___________  __________________________________  ________________

 (подпись)    (фамилия, инициалы специалиста)         (дата)

Заявление зарегистрировано в ЦСЗН______ ______ ________  _______________

                                        (дата) (подпись)    (фамилия,

                                                             инициалы

                                                            специалиста)

_________________________

(*) Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу