Приложение 1. Заявление о включении в список на получении социальной выплаты

Приложение 1 к Порядку
(форма)

                             ____________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа)

                             от гражданина (гражданки) _________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                             проживающего (проживающей) по адресу: ______

                             ____________________________________________

                             контактный номер телефона: _________________

                             адрес электронной почты (при наличии) ______

                                Заявление

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт гражданина РФ _________________________________________, выданный

________________________, выдан _____________ "___" ___________ ___ года,

     (серия, номер)                    (кем, когда выдан)

в   список  граждан,     список  молодых  педагогов,  список  медицинских

работников первичного звена и скорой медицинской помощи,  список  молодых

ученых, (ненужное зачеркнуть), изъявивших желание получить в  планируемом

20__ году   социальную    выплату на приобретение (строительство)   жилья

мероприятия по улучшению жилищных  условий   граждан   с   использованием

средств    ипотечного    жилищного кредита  (займа)  в  рамках  основного

мероприятия  "Улучшение жилищных условий граждан с использованием средств

ипотечного   кредита   (займа)",    в   рамках подпрограммы "Содействие в

обеспечении жильем   граждан   Ленинградской   области"   государственной

программы  Ленинградской  области   "Формирование   городской   среды   и

обеспечение  качественным    жильем  граждан на  территории Ленинградской

области" (далее - мероприятие) на 20 год.

     Жилищные           условия       планирую        улучшить      путем

_________________________________________________________________________

     (приобретения    готового    жилого     помещения,     строительства

индивидуального   жилого   дома,   участия   в   долевом    строительстве

многоквартирного дома, погашения основной суммы долга и уплаты  процентов

по ипотечным жилищным кредитам (займам) на  строительство  (приобретение)

жилья - выбрать один из способов и указать) на  территории  Ленинградской

области

     Члены  семьи,  нуждающиеся  вместе  со  мной  в  улучшении  жилищных

условий:

     1. Супруг (супруга) _________________________ _____________________,

                          (фамилия, имя, отчество)    (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     2. несовершеннолетние дети: ____________________ __________________,

                             (фамилия, имя, отчество)   (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

_______________________________________________ ________________________

           (фамилия, имя, отчество)                   (дата рождения)

проживает по адресу: __________________________________________________.

     Нуждающимися в улучшении жилищных условий признаны решением

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного  самоуправления, реквизиты правового акта)

     С условиями участия в  мероприятии  по  улучшению  жилищных  условий

граждан (в том числе молодых педагогов, медицинских работников первичного

звена  и  скорой  медицинской  помощи,  молодых  ученых),   нуждающихся в

улучшении жилищных условий, в рамках  реализации  мероприятия  ознакомлен

(ознакомлена) и обязуюсь их выполнять.

     Обязуюсь в течение 5 рабочих дней с даты  изменения  (или  получения

нового)  документа,  представленного   мной   с   настоящим   заявлением,

представить в администрацию муниципального образования измененный (новый)

документ.

________________________________________ _________________ ______________

     (фамилия, инициалы заявителя)             (подпись)     (дата)

     Совершеннолетние члены семьи:

     1) _________________________________ _____________ ________________;

             (фамилия, имя, отчество)        (подпись)       (дата)

     2) _________________________________ _____________ ________________

             (фамилия, имя, отчество)        (подпись)       (дата)

     3) _________________________________ _____________ ________________

             (фамилия, имя, отчество)        (подпись)       (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     2) ________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     3) ________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     4) ________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     5) ________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     6) ________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     7) ________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     8) ________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     9) ________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     10) _______________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     11) _______________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     12) _______________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню  документы   приняты

"__" ___________ 20_ года.

_____________________________________ __________________/ ______________/

(должность лица, принявшего заявление)     (подпись)       (расшифровка

                                                              подписи)