Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению на территории
Ленинградской области
государственной услуги по назначению
единовременной выплаты
к юбилейным датам со дня рождения

Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

           (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"__" _________ ______ года рождения,

Документ, удостоверяющий личность

(заявителя, представителя заявителя)

____________________________________________________________________

Серия ___________ номер __________ Дата выдачи "__" _________ ___г.

кем выдан __________________________________________________________

Адрес проживания: __________________________________________________

Полномочия подтверждены

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

          подтверждающего полномочия представителя заявителя)

   В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю

согласие ___________________________________________________________

    (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

/\

\/на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

/\

\/ на обработку персональных данных членов моей семьи (фамилии, имени,

отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства,

сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

/\

\/ на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

____________________________________________________________________

           (указывается фамилия имя, отчество заявителя)

с целью получения государственных услуг в сфере социальной защиты

населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам

исполнительной власти и их территориальным органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным

им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и

подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и

муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с

персональными данными заявителя, предусмотренных действующим

законодательством РФ.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в

соответствии с действующим законодательством РФ.

Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные

данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом

обработки.

Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

__________    ______________________________   "__" ________ 20__ г.

 (подпись)     (фамилия, инициалы заявителя

                (представителя заявителя))

Принял "__" ___________ 20_ г. ____________________ ___________________

                              (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)