Приложение 7.1. Заявление о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 27 дополнено приложением 7.1 с 1 июля 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 30 июня 2020 г. N 24

Приложение 7.1
к Административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по выдаче
справки о получении/ неполучении (прекращении
получения) мер социальной поддержки,
справки о величине среднедушевого
дохода гражданина (семьи)

Форма

                     В______________________________________________

                                    (наименование ЦСЗН)

                     от заявителя___________________________________

                      (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                     _______________________________________________

                     от представителя заявителя_____________________

                     _______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заполняется

                       представителем заявителя от имени заявителя)

                     _______________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                     Адрес места жительства заявителя_______________

                     _______________________________________________

                       (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                              улица, дом, корпус, квартира)

                     Адрес места пребывания заявителя_______________

                     _______________________________________________

                        (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                              улица, дом, корпус, квартира)

                     Последний адрес проживания до переезда в

                     Ленинградскую область

                     _______________________________________________

                              (заполняется в случае переезда)

                     _______________________________________________

                       (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                              улица, дом, корпус, квартира)

                     _______________________________________________

                      страховой номер индивидуального лицевого счета

                                  (СНИЛС) - при наличии

                     телефон________________________________________

                               Заявление

            о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

   Прошу назначить/определить право (поставить отметку (и) "V")

Меры социальной поддержки для семей, имеющих детей
	Единовременное пособие при рождении ребенка на приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания
	Ежемесячное пособие на приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания
	Ежемесячную денежную компенсацию на полноценное питание беременным женщинам, а также детям в возрасте до трех лет:
		беременной женщине
		на ребенка в возрасте до двух лет
		на ребенка третьего года жизни
	Ежемесячную денежную компенсацию на питание детей в дошкольных образовательных организациях (специализированных детских учреждениях лечебного и санаторного типа), а также обучающихся в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию основным общеобразовательным программам, программам подготовки квалифицированных рабочих, служащих, а также образовательным программам среднего профессионального образования, родители которых относятся к категории граждан, подвергшихся воздействию радиации
	Ежегодную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия
	Ежемесячную выплату на ребенка-инвалида
	Ежегодную выплату на ребенка, страдающего заболеванием фенилкетонурия
	Ежемесячную выплату на ребенка, страдающего заболеванием инсулинзависимый сахарный диабет (протекающий в детском возрасте), не имеющего инвалидность
	Ежемесячную выплату на ребенка, страдающего заболеванием врожденный буллезный эпидермолиз
	Ежемесячную выплату в связи с рождением первого ребенка в Ленинградской области
	Ежемесячную денежную компенсацию части расходов семьи на оплату жилого помещения по договору найма жилого помещения частного жилищного фонда либо по договору поднайма жилого помещения государственного или муниципального жилищного фонда
	Льготный проезд на автомобильном транспорте на смежных межрегиональных, межмуниципальных и муниципальных маршрутах регулярных перевозок по регулируемым тарифам как студенту, обучающемуся в образовательной организации Санкт-Петербурга на основе бесконтактной электронной пластиковой карты (далее - БЭПК)

Прошу дополнительно назначить/определить право (поставить отметку (и) "V")

Меры социальной поддержки для многодетных (многодетных приемных) семей
	Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
	Денежную выплату на приобретение комплекта детской (подростковой) одежды для посещения школьных занятий и школьных письменных принадлежностей
	Бесплатный проезд на автомобильном транспорте на смежных межрегиональных, межмуниципальных и муниципальных маршрутах регулярных перевозок по регулируемым тарифам для учащихся общеобразовательных организаций по территории Ленинградской области на основе бесконтактной электронной пластиковой карты (далее - БЭПК)
	Ежемесячную денежную выплату в случае рождения третьего ребенка и последующих детей
	Вынесение решения об обеспечении транспортным средством многодетных семей, воспитывающих семь и более несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных) либо шесть несовершеннолетних детей, из которых один или более инвалиды
	Дополнительное единовременное пособие при рождении одновременно трех и более детей
	Единовременная денежная выплата на приобретение жилого помещения
	Вынесение решения о направлении средств земельного капитала в Ленинградской области на приобретение в собственность земельного участка
	Льготный проезд на железнодорожном транспорте пригородного сообщения членов многодетных семей и многодетных приемных семей
Меры социальной поддержки для семей, имеющих детей, постоянно проживающих в населенном пункте, относящемся к зоне проживания с льготным социально-экономическим статусом
	Ежемесячную компенсацию на питание с молочной кухни ребенка в возрасте до 3 лет, постоянно проживающего на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом
	Ежемесячную выплату на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет, постоянно проживающего на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом

В случае замены БЭПК и справки (поставить отметку "V"):

	БЭПК
	Справки, предусмотренной для учащихся образовательных организаций из многодетных (многодетных приемных) семей
		утрата _______________________________________(указать причину утраты)
		порча ________________________________________(указать причину порчи)
		изменения, содержащиеся в БЭПК
			Фамилия
			Имя
			Отчество
			социальная категория

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Дата рождения	Очередность рождения (усыновления) ребенка (первый, второй, третий, четвертый и т.д.)	Родственные отношения заявителя к ребенку (мать, отец и др.)	Место учебы	СНИЛС (при наличии)

Заявляю, что за период с _______ по _______ моя семья, состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи*	число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю	Адрес места жительства (мета пребывания) члена семьи

* в составе семьи указывается и сам заявитель

Сообщаю, что получаю следующие виды доходов:

N п/п	Вид полученного дохода	Отметить, если имеется ли данный вид дохода (указать слово "да" в графе 3)
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
4	Иные полученные доходы, всего:
	в том числе:
4.1	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4.2	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
4.3	Полученные алименты
4.4	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
4.5	Прочие полученные доходы

Иных доходов, кроме указанных в заявлении и прилагаемых документах, не имею (ем).

Прошу исключить из общей суммы дохода, выплаченные алименты в сумме _____________________________________________ руб. _____коп., удерживаемые по ______________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов. Ф.И.О. лица в пользу которого производятся удержания)

Сообщаю сведения об отце (о матери) ребенка

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	СНИЛС	Документ удостоверяющий личность, серия документа, номер документа, дата выдачи документа	Адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

Просим поставить отметку(и) "V"

аналогичную меру социальной поддержки по иным основаниям не получаю

Инвалидность установлена (заполняется для заявителей, претендующих на получение государственной услуги как лица, имеющие инвалидность) (заполнить сведения):

Сведения в отношении заявителя:
причина инвалидности
группа инвалидности
дата установления инвалидности
инвалидность установлена на срок до
наименование органа, установившего инвалидность
Сведения в отношении члена (ов) семьи, учитываемых при предоставлении государственной услуги:
ФИО члена семьи
причина инвалидности
группа инвалидности
дата установления инвалидности
инвалидность установлена на срок до
наименование органа, установившего инвалидность
ФИО члена семьи
причина инвалидности
группа инвалидности
дата установления инвалидности
инвалидность установлена на срок до
наименование органа, установившего инвалидность

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (поставить отметку "V")

	Не оформлена
	Оформлена	дата оформления
		наименование органа

Согласен(а) на запрос документов (сведений), необходимых для предоставления государственных(ой) услуг(и).

Предупрежден(а) о том, что:

при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении, прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации;

при запросе документов (сведений) ЦСЗН, необходимых для предоставления государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений и о возможности представления таких документов (сведений) по собственной инициативе;

при наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера мер(ы) социальной поддержки либо прекращения ее предоставления (например: перемена места жительства; изменение номера банковского счета, персональных данных, состава семьи), необходимо письменно известить ЦСЗН через МФЦ либо ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем в месячный срок со дня наступления соответствующих обстоятельств;

полученные денежные средства в виде единовременного пособия при рождении ребенка на приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания и ежемесячного пособия на приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания за счет средств областного бюджета необходимо направлять по целевому назначению - на приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания;

при контроле оплаты проезда в автобусах общего пользования необходимо предъявлять единый социальный проездной билет, паспорт и документ, подтверждающий право на предоставление льготы;

необходимо бережно хранить единый социальный проездной билет, не допускать передачи (продажи) его другому лицу, утери и порчи;

при утрате единого социального проездного билета необходимо незамедлительно сообщить любым способом (лично, по телефону, факсом, по почте) в уполномоченный орган по месту жительства.

Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства взыскиваются в судебном порядке.

___________________________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

В случае отсутствия у заявителя трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), заявитель сообщает (поставить отметку(и) "V":

	не имею трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии)
	нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору
	не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

В случае отсутствия у второго родителя трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), заявитель сообщает (поставить отметку(и) "V":

	не имеет трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии)
	нигде не работал(а) и не работает по трудовому договору
	не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

Денежные средства прошу перечислять (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения) ___________________				В_______________________________________________ (название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала, офиса) номер счета___________________________________________ (в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)
						просим поставить отметку "V" если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир"
				(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)
Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):
	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу(*): Ленинградская область,__________
	направить по почте, указать адрес_____________________________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте, указать электронный адрес_______________________
Прошу выдать оформленную БЭГТК и справку (поставить отметку "V"):
	МФЦ, расположенном по адресу(*): Ленинградская область,________________________
(подпись)			(фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя))					(дата)

(*) Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу

Заполняется специалистом:

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (представителя заявителя) в заявлении

(подпись)		(фамилия, инициалы специалиста)				(дата)
Заявление зарегистрировано в ЦСЗН
		(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы специалиста)