Приложение 4. Паспорт коллективного иммунитета к COVID-19

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 12 июля 2021 г. - Постановление Правительства Ленинградской области от 9 июля 2021 г. N 440

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к постановлению Правительства
Ленинградской области
от 13 августа 2020 года N 573
(с изменениями от 1, 9 июля 2021 г.)

(Форма)

                                                  Согласовано

                                            Управление Федеральной

                                               службы по надзору

                                              в сфере защиты прав

                                                  потребителей

                                            и благополучия человека

                                            по Ленинградской области

                                            ________________________

                                             (подпись должностного

                                                     лица)

                                                      М.П.

                             Паспорт

                 коллективного иммунитета к COVID-19

                от "__"_________ 2021 года N_________ 

1	Наименование юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
2	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
3	Вид экономической деятельности (ОКВЭД)
4	Адрес объекта
5	Контактная информация (телефон, электронная почта)
6	Фактическая численность работников
7	Количество работников, прошедших вакцинацию против COVID-19
	Количество работников, имеющих документы, подтверждающие медицинские противопоказания к проведению вакцинации от COVID-19, или количество работников, перенесших COVID-19 в течение последних шести месяцев
8	Коллективный иммунитет к COVID-19 (в процентах)

     Руководитель               Уполномоченное должностное лицо

хозяйствующего субъекта         органа местного самоуправления

________________________        ________________________________

   (Ф.И.О., подпись)                     (Ф.И.О., подпись)

        М.П.                                   М.П.

Губернатор

Ленинградской области                              А. Дрозденко