Приложение 6. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 1 апреля 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 1 апреля 2021 г. N 04-15

См. предыдущую редакцию

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в
возрасте от 3 до 7 лет включительно
(с изменениями от 1 апреля 2021 г.)

Доверенность
на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

_____________________                       "_" __________ 20_ г.

Я, ___________________________________, "_" _______ __ г. рождения,

     (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ____________ N _______, выдан ________________________

"__"_____ ___ г., зарегистрированный(ая) по адресу: _______________,

проживающийся) по адресу: _______________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" ______ _ год рождения, паспорт серии _________ N ______, выдан

____________________________________________________________________

"__" ______ ___ г., зарегистрированного(ую) по адресу: ____________,

проживающего(ую) по адресу: _______________________________, в целях

получения государственной(ых) услуг(и) _____________________________

____________________________________________________________________

           (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать от

моего имени следующие действия.

   - подавать от моего имени заявление на получение указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

   - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

   - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

   - расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением

указанной(ых) государственной(ых) услуг(и). Полномочия по настоящей

доверенности не могут быть переданы другим лицам. Доверенность выдана

сроком на ___________ месяц(ев).

Доверитель _______________________________________  ___________

                (Ф.И.О. доверителя полностью)         (подпись)