Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 сентября 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 9 сентября 2021 г. N 04-36

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по определению на льготный (бесплатный)
проезд на автомобильном и железнодорожном
транспортах пригородного сообщения
отдельным категориям граждан
(с изменениями от 9 сентября 2021 г.)

Форма

                                В________________________________________

                                            (наименование ЦСЗН)

                           от заявителя__________________________________

                           (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                           ______________________________________________

                           от представителя заявителя____________________

                           ______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заполняется

                             представителем заявителя от имени заявителя)

                           ______________________________________________

                              (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                           Адрес места жительства заявителя______________

                           ______________________________________________

                             (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                    улица, дом, корпус, квартира)

                           Адрес места пребывания заявителя

                           ______________________________________________

                             (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                   улица, дом, корпус, квартира)

                           Последний адрес проживания до переезда в

                           Ленинградскую область

                           ______________________________________________

                                   (заполняется в случае переезда)

                           ______________________________________________

                             (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                  улица, дом, корпус, квартира)

                           ______________________________________________

                              страховой номер индивидуального лицевого

                                      счета (СНИЛС) при наличии

                           телефон_______________________________________

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

     Прошу (поставить отметку "V"):

	1) Определить право на льготный (бесплатный) проезд и выдать единый социальный проездной билет на основе бесконтактной электронной пластиковой карты (далее - БЭПК)
		автомобильном транспорте на смежных межрегиональных, межмуниципальных и муниципальных маршрутах регулярных перевозок
		железнодорожном транспорте пригородного сообщения (проезд на железнодорожном транспорте недействителен без активации БЭПК на проезд на автомобильном транспорте)
		Прошу выдать БЭПК
			С фотографией
			Без фотографии
	2 (Определить право на льготный проезд на железнодорожном транспорте пригородного сообщения и выдать карточку транспортного обслуживания на бумажном носителе (в случае непользования льготным проездом на автомобильном транспорте)
	3 (Заменить:
		БЭПК
		Выдать БЭПК
			С фотографией
			Без фотографии
		карточку транспортного обслуживания на бумажном носителе
			утрата _____________________________(указать причину утраты)

	БЭПК
	Выдать БЭПК
		С фотографией
		Без фотографии
	карточку транспортного обслуживания на бумажном носителе
		утрата (указать причину утраты)
		порча (указать причину порчи)
		истек срок действия карточки транспортного обслуживания
		изменения, содержащиеся в БЭПК и (или) карточки транспортного обслуживания
			фамилия
			Имя
			отчество
			социальная категория

Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения)
Паспорт РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения о перемене имени, заключении и расторжении брака (при наличии)	вид документа (свидетельство, справка, извещение)
	серия и номер
	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)
	выдан повторно

Заявляю, что за период с______ по_____ (указывается необходимый расчетный

период доходов,) моя семья (для членов многодетных семей), состоит из:

заполняется    при    условии    предоставления    права     на  льготный

(бесплатный)  проезд  членов  многодетной  семьи  и   несовершеннолетнего

студента,  при  подаче  заявления  его   законным     представителем, для

определения  права  на  проезд  студентов  (заполняются  только  сведения

отмеченные "с")

Сведения о ребёнке, на которого запрашивается право проезда	"с"
Фамилия, имя, отчество	"с"
Дата рождения	"с"
СНИЛС	"с"
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи				"с"
	наименование органа, составившего запись				"с"
Паспорт РФ (при наличии)	серия и номер				"с"
	дата выдачи				"с"
	код подразделения				"с"
Гражданство	"с"
Место жительства	Адрес места жительства		"с"
	Дата регистрации		"с"
	Адрес места пребывания			"с"
	Дата регистрации			"с"
СНИЛС - для родителей	"с"
ИНН - для родителей
Паспорт Гражданина РФ	серия и номер	"с"
	дата выдачи	"с"
	код подразделения	"с"
Сведения о детях
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес места жительства
Сведения о доходах	вид полученного дохода
	месяц
	сумма дохода
Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет) с указанием наименования службы занятости населения
Сведения о трудоустройстве родителя (родителей) на дату подачи заявления (да/нет) с указанием наименования организации и даты трудоустройства
Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Реквизиты актовой записи о смерти	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)
Инвалидность установлена	дата установления инвалидности
	инвалидность установлена на срок ДО
Аналогичную меру социальной поддержки по иным основаниям не получаю - для родителей, опекуна, попечителя (да/ нет)
В случае отсутствия у родителя трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), гражданин сообщает (поставить отметку(и) "V":	не имею трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации
	нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору
	не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

Прошу  исключить  из  общей суммы  дохода, выплаченные  алименты  в сумме

_________руб. _______коп., удерживаемые по ______________________________

   (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого

                         производятся удержания)

Сведения о представителе заявителя при подаче документов представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт РФ
	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

Являюсь (поставить отметку "V"):

	получателем ежемесячной денежной выплаты за счет средств федерального бюджета
	получателем ежемесячной денежной выплаты за счет средств областного бюджета Ленинградской области (ветеран труда или военной службы/ жертва политических репрессий/ труженик тыла)
	получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации
		(указать наименование органа)
	лицом, достигшим предпенсионного возраста (60 лет для мужчин, 55 лет для женщин)
	инвалидом I группы; инвалидом по зрению II группы; инвалидом, получающим процедуру гемодиализа; одним из родителей (опекуном (попечителем) ребенка-инвалида;
	получателем ежегодной денежной выплаты за счет средств федерального бюджета
	одним из законных представителей учащегося лица общеобразовательной организации из многодетных и многодетных приемных семей
	студентом профессиональных образовательных организаций, образовательных организаций высшего образования, расположенных на территории Санкт-Петербурга, обучающимся по очной форме обучения, осваивающим образовательные программы среднего профессионального образования, программы бакалавриата, программы специалитета или программы магистратуры
	одним из родителей (опекуном (попечителем), имеющего в семье студента.

Прошу  разрешить  выдачу второй  БЭПК  для  сопровождающего лица, так как

 являюсь (поставить отметку "V"):

	инвалидом I группы
	родителем (опекуном) ребенка - инвалида, проживающим совместно с ребенком - инвалидом

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на   предоставление меры

социальной поддержки (например: изменение места  жительства  и   выезд за

пределы  Ленинградской  области;  утрата  права;  изменение  персональных

данных), письменно известить ЦСЗН через МФЦ либо ПГУ  ЛО  либо   ЕПГУ, не

позднее  чем  в  месячный  срок  со   дня   наступления   соответствующих

обстоятельств;

     при оплате проезда и контроле оплаты проезда необходимо  предъявлять

БЭПК и (или) карточку транспортного обслуживания (далее - КТО), паспорт и

документ, подтверждающий право на предоставление льготы;

     необходимо бережно хранить выданный (выданную) БЭПК и (или) КТО,  не

допускать передачи (продажи) его другому лицу, утери и порчи;

     при утрате БЭПК и  (или)  КТО  необходимо  незамедлительно  сообщить

любым способом (лично, по телефону, факсом, по  почте)  в  уполномоченный

орган по месту жительства.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

     Сообщаю, что не являюсь/ являюсь * (нужное  подчеркнуть)  получателем

ежемесячной денежной выплаты из средств федерального бюджета  или  набора

социальных  услуг  в  части   проезда   на   железнодорожном   транспорте

пригородного сообщения как федеральный льготник **.

                  ___________(подпись заявителя (представителя заявителя)

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

/-\

| | выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу <*>: Ленинградская

|-| область,________________________

| | направить по почте, указать адрес____________________________________

|-|

| | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

|-|

| | направить по электронной почте, указать электронный адрес____________

\-/

Прошу выдать оформленную БЭПК и (или) карточку транспортного обслуживания

(поставить отметку "V"):

	МФЦ, расположенном по адресу <*>: Ленинградская область________________
	ЦСЗН

_________ ______________________________________________________ ________

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)) (дата)

                           Заполняется специалистом:

    Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

                 (представителя заявителя) в заявлении

________________    _________________________________  ____________

    (подпись)        (фамилия, инициалы специалиста)      (дата)

Заявление зарегистрировано в ЦСЗН ________ _________ ____________________

                                   (дата)  (подпись)  (фамилия, инициалы

                                                          специалиста)

-----------------------------

^*  _{Предупрежден(а), что карточка транспортного обслуживания не выдается лицам, являющимся получателям ежемесячной денежной выплаты из средств федерального бюджета или набора социальных услуг в части проезда на железнодорожном транспорте пригородного сообщения из числа федеральных льготников.}

^** _{Под федеральными льготниками понимаются: инвалиды; дети-инвалиды; инвалиды войны и инвалиды боевых действий; участники войны; лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"; ветераны боевых действий; военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период; лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств; члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников войны, ветеранов боевых действий и приравненные к ним (ст. 21 Закона РФ "О ветеранах); бывшие несовершеннолетние узники концлагеря, гетто или иного места принудительного содержания, созданного фашистами в годы второй мировой войны; лица, подвергшиеся воздействию радиации.}

^<*> _{Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу}

-----------------------------