Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги в связи с изменившими обстоятельствами

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 июля 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 30 июня 2020 г. N 24

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по внесению изменений
в сведения, влияющие на предоставление
государственных услуг
(с изменениями от 30 июня 2020 г.)

Форма

                     В______________________________________________

                                    (наименование ЦСЗН)

                     от заявителя___________________________________

                      (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                     _______________________________________________

                     от представителя заявителя_____________________

                     _______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заполняется

                       представителем заявителя от имени заявителя)

                     _______________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                     Адрес места жительства заявителя_______________

                     _______________________________________________

                       (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                              улица, дом, корпус, квартира)

                     Адрес места пребывания заявителя_______________

                     _______________________________________________

                        (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                              улица, дом, корпус, квартира)

                     Последний адрес проживания до переезда в

                     Ленинградскую область

                     _______________________________________________

                              (заполняется в случае переезда)

                     _______________________________________________

                       (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                              улица, дом, корпус, квартира)

                     _______________________________________________

                      страховой номер индивидуального лицевого счета

                                  (СНИЛС) - при наличии

                     телефон________________________________________

                             Заявление

        о предоставлении государственной услуги в связи

                  с изменившими обстоятельствами

   Прошу предоставлять получаемую(ые) мною государственную(ые) услугу(и)

с учетом следующих обстоятельств, влияющих на ее (их) предоставление

(поставить отметку "V"):

1) изменение способа выплаты:
	на почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (пребывания) (указать адрес или номер почтового отделения____________________________________________
	в____________________________________________________________________ (название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала, офиса) номер счета__________________________________________________________ (в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)
			просим поставить отметку "V" если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир"
2) изменение персональных данных получателя государственной услуги (поставить отметку "V" и указать прежние персональные данные до изменения):
	фамилии (до изменения: ____________________________)
	имени (до изменения: ______________________________)
	отчества (до изменения: ____________________________)
	даты рождения (до изменения: _______________________)
	места жительства (до изменения: _____________________)
	данные документа, удостоверяющего личность (при получении, замене)
3) иные обстоятельства
	изменение группы инвалидности
	изменение причины инвалидности (не изменяющей основание для предоставления государственной услуги)
	изменение состава семьи
	предоставление доходов
	изменение места получения процедуры гемодиализа
	смерть ребенка
	смерть получателя мер социальной поддержки
	обучение в образовательной организации
	нахождение на полном государственном обеспечении
	прекращение договора найма (поднайма) жилого помещения
	снятие гражданина с учета в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договорам социального найма
	необходимость исправления допущенных опечаток и (или) ошибок с изложением сути допущенных опечатки и (или) ошибки
	4) возобновление выплаты ежемесячной денежной компенсации части расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
	наличие уважительной причины, повлекшей наличие задолженности по оплате жилого помещения и (или) коммунальных услуг
	5) предоставление документов, содержащих сведения об оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг для перерасчета членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг в рамках государственной услуги по назначению членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг количество граждан, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации, - ________________чел.
	6) предоставление недостающих документов, необходимых для предоставления государственных услуг _________________________________________(указать наименование государственной услуги)
	7) приостановление государственной услуги ________________________(указать наименование государственной услуги)

   Инвалидность   установлена  (заполняется  для  заявителей,  получающих

государственные услуги как лица, имеющие инвалидность, либо с учетом лиц,

имеющих инвалидность) (заполнить сведения):

Сведения в отношении заявителя:
причина инвалидности
группа инвалидности
дата установления инвалидности
инвалидность установлена на срок до
наименование органа, установившего инвалидность
Сведения в отношении члена (ов) семьи, учитываемых при предоставлении государственной услуги:
ФИО члена семьи
причина инвалидности
группа инвалидности
дата установления инвалидности
инвалидность установлена на срок до
наименование органа, установившего инвалидность
ФИО члена семьи
причина инвалидности
группа инвалидности
дата установления инвалидности
инвалидность установлена на срок до
наименование органа, установившего инвалидность

   К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

   Согласен(а) на запрос документов (сведений), необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

   Предупрежден(а) о том, что:

   при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а

также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении,

прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена

уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской

Федерации;

   при запросе документов (сведений) ЦСЗН, необходимых для предоставления

государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления государственных(ой)

услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений, а также о возможности

представления таких документов (сведений) по собственной инициативе.

   Результат рассмотрения заявления в случае возобновления, прекращения

предоставления государственной услуги либо отказа в предоставлении

государственной услуги прошу (поставить отметку "V"):

   /---\ выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу(*): Ленинградская

   |   | область,_____________________________________________

   |---|

   |   | направить по почте, указать адрес__________________________

   |---|

   |   | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

   |---| направить по электронной почте, указать электронный адрес

   \---/ _____________________________

_________   ______________________________________   _______________

(подпись)        (фамилия, инициалы заявителя             (дата)

                  (представителя заявителя))

______________

   (*) Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу

                        Заполняется специалистом:

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_________   ______________________________________   _______________

(подпись)      (фамилия, инициалы специалиста)            (дата)

Заявление зарегистрировано в ЦСЗН ______ _________ __________________

                                  (дата) (подпись) (фамилия, инициалы

                                                       специалиста)