Приложение 1.1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 32 дополнено приложением 1.1 с 14 декабря 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 ноября 2020 г. N 33

Приложение 1.1
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по присвоению статуса многодетной
(многодетной приемной) семьи Ленинградской области
и выдаче (получению) удостоверения
многодетной семьи Ленинградской области

Форма

                    В ______________________________________________

                                   (наименование ЦСЗН)

                    от заявителя____________________________________

                      (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                    ________________________________________________

                    телефон_________________________________________

                    электронный адрес_______________________________

                           Заявление

        о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

     Сдаю удостоверение по следующим обстоятельствам  (поставить  отметку

"V")

	истечения срока действия удостоверения
	смерти родителей (единственного родителя) и (или) ребенка (детей) ____________указать ФИО
	передачи ребенка на полное государственное обеспечение (если в семье при этом остается менее трех несовершеннолетних детей) ____________указать ФИО
	лишения родителей родительских прав или ограничения родителей в родительских правах в отношении ребенка ____________указать ФИО
	переезда многодетной семьи, многодетной приемной семьи на постоянное место жительство за пределы территории Ленинградской области ____________указать адрес переезда

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу*: Ленинградская область, ____________________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте, указанной в заявлении

__________ __________________________________ __________________

(подпись)    (фамилия, инициалы заявителя          (дата)

               (представителя заявителя)

_________________________

* Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу