Приложение 12. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Информация об изменениях:

Приложение 12 изменено с 14 декабря 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 ноября 2020 г. N 33

См. предыдущую редакцию

Приложение 12
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по обеспечению бесплатного
изготовления и ремонта зубных протезов
(кроме расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов) отдельным
категориям граждан
(с изменениями от 25 ноября 2020 г.)

Примерная форма доверенности

                               Доверенность

               на получение государственной(ых) услуг(и)

                       (простая письменная форма)

      ______________________                 "__" ______ 20__ г.

     Я, _____________________________________,  "___"  ____г.  рождения,

             (Ф.И.О. доверителя полностью)

     паспорт серии ________ N ________, выдан ____________________  "___"

_______ __ г., зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___"_____ ___ год рождения, паспорт серии_____ N_____, выдан____________

_________________________________________________________________________

"___" _______ _____ г., зарегистрированного(ую) по адресу:______________,

проживающего(ую) по адресу: ____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и)___________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной(ых) услуг(и))

     быть моим представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _______ месяц(ев).

Доверитель  _____________________________  __________________

            (Ф.И.О. доверителя полностью)      (подпись)