Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 8 октября 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 7 октября 2021 г. N 04-41

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставление государственных
услуг по назначению мер социальной
поддержки семьям, имеющим детей,
за счет средств областного бюджета
(с изменениями от 11, 30 июня,
25 ноября 2020 г., 9 сентября, 7 октября 2021 г.)

Форма

                             В _____________________________________

                                        (наименование ЦСЗН)

                             от заявителя __________________________

                                           (фамилия, имя отчество

                             _______________________________________

                                      заполняется заявителем)

                             телефон _______________________________

                             электронный адрес _____________________

                           Заявление 

          о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

     Прошу назначить/определить право (поставить отметку (и) "V")

Меры социальной поддержки для семей, имеющих детей
	Единовременное пособие при рождении ребенка на приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания
	Ежемесячное пособие на приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания
	Ежемесячную денежную компенсацию на полноценное питание беременным женщинам, а также детям в возрасте до трех лет:
		беременной женщине
		на ребенка в возрасте до двух лет
		на ребенка третьего года жизни
	Ежегодную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия
	Ежемесячную выплату на ребенка-инвалида
	Ежегодную выплату на ребенка, страдающего заболеванием фенилкетонурия
	Ежемесячную выплату на ребенка, страдающего заболеванием инсулинзависимый сахарный диабет (протекающий в детском возрасте), не имеющего инвалидность
	Ежемесячную выплату на ребенка, страдающего заболеванием врожденный буллезный эпидермолиз
	Ежемесячную выплату в связи с рождением первого ребенка в Ленинградской области
	Ежемесячную денежную компенсацию части расходов семьи на оплату жилого помещения по договору найма жилого помещения частного жилищного фонда либо по договору поднайма жилого помещения государственного или муниципального жилищного фонда

     Прошу дополнительно назначить/определить  право  (поставить  отметку

(и) "V")

Меры социальной поддержки для многодетных (многодетных приемных) семей
	Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
	Денежную выплату на приобретение комплекта детской (подростковой) одежды для посещения школьных занятий и школьных письменных принадлежностей
	Ежемесячную денежную выплату в случае рождения третьего ребенка и последующих детей
	Вынесение решения об обеспечении транспортным средством многодетных семей, воспитывающих семь и более несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных) либо шесть несовершеннолетних детей, из которых один или более инвалиды
	Дополнительное единовременное пособие при рождении одновременно трех и более детей
	Единовременная денежная выплата на приобретение жилого помещения
	Вынесение решения о направлении средств земельного капитала в Ленинградской области на приобретение в собственность земельного участка
	Ежемесячную компенсацию на питание с молочной кухни ребенка в возрасте до 3 лет, постоянно проживающего на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом
	Ежемесячную выплату на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет, постоянно проживающего на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом

     Заявляю, что за  период  с  по  (указывается  необходимый  расчетный

период доходов,) моя семья*, состоит из 1:

Сведения о ребёнке, на которого запрашивается выплата
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Степень родства к ребенку - для родителей
Дата рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес места жительства
	Дата регистрации
	Адрес места пребывания 2
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
СНИЛС - для родителей
ИНН - для родителей 3
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения о детях 4
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес места жительства
Сведения о доходах 5	вид полученного дохода
	сумма дохода
Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет) с указанием наименования службы занятости населения 6
Сведения о трудоустройстве родителя (родителей) на дату подачи заявления (да/нет) с указанием наименования организации и даты трудоустройства 7
Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга/супруги	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Реквизиты актовой записи о смерти	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)
Отцовство установлено - для детей 8
Инвалидность установлена 9	дата установления инвалидности
	инвалидность установлена на срок до
Аналогичную меру социальной поддержки по иным основаниям не получаю - для родителей, опекуна, попечителя (да/ нет)
В случае отсутствия у родителя трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных	не имею трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации
Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), гражданин сообщает (поставить отметку(и) "V": 10	нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору
	не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
Имею в собственности жилое помещение на территории Ленинградской области с указанием адреса (да/ нет) 11
Отмечена семья за достойное воспитание в установленном порядке органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти Ленинградской области или органами местного самоуправления Ленинградской области - для многодетных семей 12	да/нет
	наименование органа
	дата выдачи документа

     Прошу исключить из общей суммы дохода, выплаченные алименты в  сумме

_______ руб. _______ коп., удерживаемые по ______________________________

_________________________________________________________________________

     (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в  пользу  которого

                           производятся удержания 13)

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ 14 личность	серия и номер дата выдачи код подразделения

/-\

| |  Меры  социальной  поддержки  прошу   выплачивать   через   кредитную

\-/  организацию (для направления средств земельного капитала в Ленинградской

области на приобретение в собственность  земельного  участка  указываются

сведения  о  банковских  счетах  всех  продавцов,  указанных  в  договоре

купли-продажи земельного участка)

Номер счета заявителя

     Или:

/-\

| |  Меры  социальной  поддержки   прошу   выплачивать   через   почтовое

\-/  отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу <*>: Ленинградская область, ________________________________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте, указанной в заявлении

     Предупрежден(а) о том, что:

     при  установлении  по  результатам  проверки  отсутствия    права на

получение меры социальной  поддержки  и(или)  государственной  социальной

помощи  по  причине  недостоверных  сведений  о   доходах   необоснованно

выплаченные гражданину средства добровольно возвращаются гражданином, а в

случае спора  взыскиваются  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации;

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при наступлении обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  мер(ы)

социальной  поддержки  либо  прекращения  ее  предоставления   (например:

перемена  места   жительства;   изменение   номера     банковского счета,

персональных данных, состава семьи), необходимо письменно известить  ЦСЗН

через МФЦ либо ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем в месячный  срок  со  дня

наступления соответствующих обстоятельств;

     полученные денежные средства  в  виде  единовременного   пособия при

рождении  ребенка  на  приобретение  товаров  детского     ассортимента и

продуктов детского питания и ежемесячного пособия на приобретение товаров

детского  ассортимента,  продуктов  детского  питания  за  счет   средств

областного бюджета необходимо направлять  по  целевому  назначению   - на

приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания;

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

________________  _____________________________________________  ________

    (подпись)           (фамилия, инициалы заявителя              (дата)

                         (представителя заявителя))

-----------------------------

^*_{в составе семьи указывается мать, отец, супруг (супруга), опекун, попечитель, все несовершеннолетние дети (сведения необходимы для получения единовременного пособия при рождении ребенка на приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания), отец либо мать указываются согласно свидетельству о рождении ребенка.}

¹_{Для услуг 1.2.9, 1.2.10, 1.2.12 - 1.2.17 не требуется}

²_{Для услуг 1.2.8 - 1.2.10, 1.2.12- 1.2.15, 1.2.17 не требуется}

³_{Для услуг 1.2.9, 1.2.10, 1.2.12 - 1.2.17 не требуется}

⁴_{В случае наличия других детей}

⁵_{Для услуг 1.2.9, 1.2.10, 1.2.12 - 1.2.17 не требуется,}

⁶_{Для услуг 1.2.9, 1.2.10, 1.2.12 - 1.2.17 не требуется}

⁷_{Для услуг 1.2.9, 1.2.10, 1.2.12 - 1.2.17 не требуется}

⁸_{Для услуг 1.2.9, 1.2.10, 1.2.12, 1.2.14 - 1.2.17 не требуется}

⁹_{Требуется для услуг 1.2.2, 1.2.13}

¹⁰_{Для услуг 1.2.9, 1.2.10, 1.2.12 - 1.2.17 не требуется}

¹¹_{Для услуг 1.2.10}

¹²_{Для услуги 1.2.8}

¹³_{Для услуг 2.9, 1.2.10, 1.2.12, 1.2.14 - 1.2.17 не требуется}

¹⁴_{В случае обращения представителя заявителя, имеющего иной документ, удостоверяющий личность, поле не заполняется, и к комплекту документов прилагается копия документа}

-----------------------------