Приложение 6. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 8 октября 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 7 октября 2021 г. N 04-41

См. предыдущую редакцию

Приложение 6
к административному регламенту
предоставление государственных услуг
по назначению мер социальной поддержки семьям,
имеющим детей, за счет средств областного бюджета
и определению права на льготный (бесплатный) проезд
(с изменениями от 7 октября 2021 г.)

Примерная форма доверенности

                                Доверенность 

                на получение государственной(ых) услуг(и)

         ______________________         "___" ____________ 20___г.

     Я, _________________________________, "__" ________ ____ г. рождения,

         (Ф.И.О. доверителя полностью)

     паспорт серии ________ N ______, выдан _____________________________

     "___" ____________ ___г., зарегистрированный(ая) по адресу: ________

_________________________________________________________________________,

     проживающий(ая) по адресу: _________________________________________,

настоящей  доверенностью  уполномочиваю социального работника ___________

_________________________________________________________________________,

         (наименование учреждения социального обслуживания)

_________________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" ____________ ___ год рождения, паспорт серии ________ N ___________,

выдан ___________________________________________________________________

 "___" ________ ___г., зарегистрированного(ую) по адресу: _______________

_________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и) __________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование государственной(ых) услуг(и))

     быть моим представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на ___________ месяц(ев).

Доверитель ___________________________________________  _________________

                  (Ф.И.О. доверителя полностью)             (подпись)

     отметка   руководителя    учреждения    социального    обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания