Приложение 12. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Информация об изменениях:

Приложение 12 изменено с 2 декабря 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 19 ноября 2021 г. N 04-46

См. предыдущую редакцию

Приложение 12
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по обеспечению
бесплатного изготовления
и ремонта зубных протезов
(кроме расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов)
отдельным категориям граждан

(с изменениями от 25 ноября 2020 г.,
19 ноября 2021 г.)

     Примерная форма доверенности

                              Доверенность

               на получение государственной(ых) услуг(и) 

                       (простая письменная форма)

_________________________________________________ "__" ____________ 20__г.

     Я, _____________________________________, "__" _________г., рождения,

            (Ф.И.О. доверителя полностью)

     паспорт серии ________________ N ______________, выдан _____________

      "__" _________г. зарегистрированный(ая) по адресу: _________________

_________________________________________________________________________,

     проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________,

     настоящей доверенностью уполномочиваю

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

     "__" _____________  год  рождения, паспорт   серии  ______________

N ____________, выдан ___________________________________________________

     "__" _____________г., зарегистрированного(ую) по адресу: ___________

________________________________________________________________________,

     проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________________,

     в целях получения государственной(ых) услуг(и)

_________________________________________________________________________

            (наименование государственной(ых) услуг(и))

     быть моим представителем в ЦСЗН и(или) МФЦ, в связи с чем  совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на __________ месяца(ев).

Доверитель ________________________________________ ____________________

                (Ф.И.О. доверителя полностью)            (подпись)