Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 13 ноября 2020 г. - Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 13 ноября 2020 г. N 2629-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 14 сентября 2016 г. N 265-р
(с изменениями от 25 апреля 2019 г.,
13 ноября 2020 г.)

Заявление принято:                  В администрацию_____________________

__________________                  ____________________________________

     (дата)                         района Санкт-Петербурга

                                    от

и зарегистрировано                  Фамилия_____________________________

под N_____________                  Имя_________________________________

                                    Отчество (при наличии)______________

     Специалист                     адрес места жительства:_____________

 _________________                  ____________________________________

___________________                      (почтовый индекс и адрес)

                                    ____________________________________

                                    адрес фактического места жительства:

                                    ____________________________________

                                          (почтовый индекс и адрес)

                                    ____________________________________

                                    документ, удостоверяющий личность___

                                                         (вид документа)

                                    серия__________ N___________________

                                    дата выдачи_________________________

                                    кем выдан___________________________

                                    дата рождения_______________________

                                    номер телефона______________________

                                                  (домашний, мобильный)

                                    адрес электронной почты(при наличии)

                                    ____________________________________

                                    Страховое свидетельство обязательного

                                    пенсионного страхования Российской

                                    Федерации

                                    (СНИЛС)(*)___________________________

                              Заявление

       о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

  по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального

                 транспортного обслуживания отдельным

                 категориям граждан в Санкт-Петербурге

 /-\

 | | Прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки

 \-/ по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального

транспортного    обслуживания    отдельным    категориям    граждан     в

Санкт-Петербурге в соответствии с главой 19  Закона  Санкт-Петербурга  от

09.11.2011   N 728-132    "Социальный    кодекс       Санкт-Петербурга" и

постановлением Правительства  Санкт-Петербурга  от  15.07.2016   N 584 "О

мерах по  реализации  главы  19  "Специальное  транспортное  обслуживание

отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге"  Закона  Санкт-Петербурга

"Социальный кодекс Санкт-Петербурга" по категории ______________________.

     В   случае   наличия   нескольких   оснований,       дающих право на

предоставление дополнительных мер социальной поддержки по  финансированию

расходов,  связанных   с   предоставлением   специального   транспортного

обслуживания, необходимо указать одну из категорий.

 /-\

 | | Прошу внести адрес  фактического  места жительства в учетные  данные

 \-/ автоматизированной  информационной  системы  "Электронный социальный

регистр населения Санкт-Петербурга" (АИС "ЭСРН") для  предоставления  мне

дополнительных  мер  социальной  поддержки  по  финансированию  расходов,

связанных  с  предоставлением  специального  транспортного   обслуживания

отдельным категориям  граждан  в  Санкт-Петербурге  (дополнительные  меры

социальной поддержки), в соответствии с главой 19 Закона Санкт-Петербурга

от  09.11.2011   N 728-132   "Социальный   кодекс     Санкт-Петербурга" и

постановлением Правительства  Санкт-Петербурга  от  15.07.2016   N 584 "О

мерах по  реализации  главы  19  "Специальное  транспортное  обслуживание

отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге"  Закона  Санкт-Петербурга

"Социальный  кодекс  Санкт-Петербурга"   (далее   -     Постановление) по

фактическому месту жительства.

     Предупрежден(а) о том,  что  после  внесения  в  АИС  "ЭСРН"  адреса

фактического места жительства дополнительные  меры  социальной  поддержки

могут предоставляться только по  адресу  фактического  места  жительства,

указанного в данном заявлении.

     К  заявлению  прилагаю  следующие   документы   в     соответствии с

Постановлением  и   распоряжением   Комитета   по     социальной политике

Санкт-Петербурга    "О     реализации     постановления     Правительства

Санкт-Петербурга от 15.07.2016 N 584":

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     Представленные документы  на  бумажном  носителе  после  копирования

возвращены.

     Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.

     Предупрежден(а) об ответственности за  предоставление  недостоверных

сведений. Против проверки сведений, представленных мною, не возражаю.

     Предупрежден (а) о том, что при  оформлении  заявки  на  специальное

транспортное обслуживание несу ответственность за достоверность и полноту

представленных сведений в соответствии с действующим законодательством.

     С порядком и условиями предоставления дополнительных мер  социальной

поддержки  по  финансированию  расходов,  связанных   с   предоставлением

специального транспортного обслуживания отдельным  категориям   граждан в

Санкт-Петербурге, утвержденными Постановлением, ознакомлен(а).

     Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

  /-\

  | | в администрации ___________________________ района Санкт-Петербурга

  \-/

  /-\ в    СПб   ГКУ   "Многофункциональный     центр      предоставления

  | | государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) _______ района

  \-/ Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается  через  МФЦ)

      по адресу:_____________________________________

  /-\

  | | в электронной форме.

  \-/

"__"_______________ 20___ г.  ___________________  ______________________

                               подпись заявителя     расшифровка подписи

                            (представителя заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

о принятии заявления о предоставлении дополнительных мер социальной

 поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением

   специального транспортного обслуживания отдельным категориям

                        граждан в Санкт-Петербурге

     Заявление и документы _______________________________________приняты

                                   (фамилия, имя, отчество)

___________________________ ________ ________________________  __________

(должность лица, принявшего  (дата)  (зарегистрировано под N)   (подпись)

          документы)

   * Заявитель вправе самостоятельно  представить страховое свидетельство

обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)