Приложение N 1. Заявление о целевом обучении по образовательным программам высшего образования - программам ординатуры

Приложение N 1
к Порядку заключения
договора о целевом обучении
по образовательным программам
высшего образования -
программам ординатуры

                           Председателю Комитета по здравоохранению

                           Лисовцу Д.Г.

                           от ______________________________________

                           _________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество претендента полностью)

                           _________________________________________

                                       (дата рождения)

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                             (серия, N паспорта, кем, когда выдан)

                           Место жительства

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           Образовательная организация

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           Контактный телефон

                           _________________________________________

                           Электронный адрес

                           _________________________________________

                               Заявление

     Прошу  заключить   со   мной   договор   о   целевом   обучении   по

образовательным программам высшего образования - программам ординатуры в

________________________________________________________________________

       (наименование образовательной организации) по специальности

________________________________________________________________________

                    (наименование специальности)

     После окончания целевого обучения обязуюсь отработать  в   течение 3

лет в

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

     Согласен  (согласна)  на  обработку  моих  персональных     данных в

информационных системах Комитета по  здравоохранению   Санкт-Петербурга в

порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Настоящим    подтверждаю    отсутствие    диплома       об окончании

ординатуры/интернатуры по  данной  специальности/невозможность  получения

данной специальности через профпереподготовку.

"___" ____________ 20__г.

_________________                         ______________________________

     (подпись)                               (фамилия, имя, отчество)