Приложение 6. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 14 декабря 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 ноября 2020 г. N 33

См. предыдущую редакцию

Приложение 6
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по выдаче (продлению срока действия,
замене, прекращению действия) удостоверения
(дубликата удостоверения) многодетной
семьи Ленинградской области
(с изменениями от 25 ноября 2020 г.)

Примерная форма доверенности

                               Доверенность

              на получение государственной(ых) услуг(и)

       ______________________                "__" ______ 20__ г.

     Я,______________________________,  "___"  ______  ___  г.  рождения,

        (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ________ N ________,  выдан ________________________  "___"

_______ _____ г., зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю социального работника______________

_________________________________________________________________________

         (наименование учреждения социального обслуживания)

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___"  ________  ________  год   рождения,   паспорт   серии   ________ N

________, выдан __________________________________________________  "___"

_______ _____ г., зарегистрированного(ую) по адресу:____________________,

проживающего(ую) по адресу: ____________________________________, в целях

получения государственной(ых) услуг(и) __________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной(ых) услуг(и))

     быть моим представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _______ месяц(ев).

Доверитель _______________________________        ______________

            (Ф.И.О. доверителя полностью)            (подпись)

     Отметка   руководителя    учреждения    социального    обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания