Приложение 7. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению государственной
социальной помощи в виде региональной
социальной доплаты к пенсии

Примерная форма доверенности

                              Доверенность

                 на получение государственной(ых) услуг(и)

        ______________________                "__" ______ 20__ г.

   Я,________________________________, "___"_______ ___ г. рождения,

      (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ________ N ________, выдан____________________________

"___" _______ ___ г., зарегистрированный(ая) по адресу:____________,

проживающий(ая) по адресу:_______________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю социального работника __________________

____________________________________________________________________

        (наименование учреждения социального обслуживания)

___________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" ________ ____ год рождения, паспорт серии ________ N ________,

выдан_______________________________________________________________

"___" ______ __ г., зарегистрированного(ую) по адресу:_____________,

проживающего(ую) по адресу:________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и)______________________

____________________________________________________________________

           (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать

от моего имени следующие действия:

   - подавать  от  моего имени заявление на получение  указанной(ых)

государственной(ых)   услуг(и)   с   приложением   всех  необходимых

документов;

   - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и

в    объемах,    необходимых    для    предоставления  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и);

   - получать результат указанной(ых)  государственной(ых) услуг(и);

   - расписываться  за  меня и совершать  иные действия, связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

   Полномочия  по  настоящей  доверенности  не  могут  быть переданы

другим лицам.

   Доверенность выдана сроком на _______ месяц(ев).

   Доверитель   ____________________________ ______________

                (Ф.И.О. доверителя полностью) (подпись)

   отметка   руководителя   учреждения   социального   обслуживания,

подтверждающая  факт  социального  обслуживания заявителя социальным

работником учреждения социального обслуживания, подпись руководителя

и печать учреждения социального обслуживания