Приложение 11. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 11 изменено с 2 декабря 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 19 ноября 2021 г. N 04-46

См. предыдущую редакцию

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по обеспечению
бесплатного изготовления
и ремонта зубных протезов
(кроме расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов)
отдельным категориям граждан

(с изменениями от 19 ноября 2021 г.)

     Примерная форма доверенности

                              Доверенность

                 на получение государственной(ых) услуг(и)

_________________________________________________ "__" ____________ 20__г.

     Я, _____________________________________, "__" _________г., рождения,

            (Ф.И.О. доверителя полностью)

     паспорт серии ________________ N ______________, выдан _____________

      "__" _________г. зарегистрированный(ая) по адресу: _________________

_________________________________________________________________________,

     проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________,

     настоящей доверенностью уполномочиваю социального работника

_________________________________________________________________________

             (наименование учреждения социального обслуживания)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

     "__" _____________  год  рождения, паспорт   серии  ______________

N ____________, выдан ___________________________________________________

     "__" _____________г., зарегистрированного(ую) по адресу: ___________

________________________________________________________________________,

     проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________________,

     в целях получения государственной(ых) услуг(и)

_________________________________________________________________________

            (наименование государственной(ых) услуг(и))

     быть моим представителем в ЦСЗН и(или) МФЦ, в связи с чем  совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _____________ месяца(ев).

Доверитель ________________________________________ ____________________

                (Ф.И.О. доверителя полностью)            (подпись)

     Отметка   руководителя    учреждения    социального    обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания.