Приложение 10. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по выдаче удостоверения детям войны

Примерная форма доверенности

                                Доверенность

                 на получение государственной(ых) услуг(и)

                         (простая письменная форма)

        ______________________         "____" ____________ 20_ г.

     Я,____________________________________, "__"______ ____ г. рождения,

          (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ______ N___________, выдан ________________________________

"__"______ ____ г., зарегистрированный(ая) по адресу:___________________,

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О доверенного лица полностью)

"___"______ ____ год рождения, паспорт серии _______ N____________, выдан

_________________________________________________________________________

"___"______ ____ г., зарегистрированного(ую) по адресу:_________________,

проживающего(ую) по адресу:_____________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и)___________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть  моим  представителем  в  ЦСЗН  и (или) МФЦ, в связи с чем совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _________ месяц(ев).

     Доверитель _____________________________________  _____________

                    (Ф.И.О. доверителя полностью)       (подпись)