Приложение N 4. Заявление на оплату части стоимости путевки

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 16 апреля 2021 г. - Распоряжение Комитета по образованию Санкт-Петербурга от 16 апреля 2021 г. N 1086-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к договору N_____
от "__"______20__
(с изменениями от 2 декабря 2020 г.,
16 апреля 2021 г.)

на фирменном бланке организации

Наименование юридического лица           Директору

(организации, предприятия, учреждения)   СПб ГБУ "Центр оздоровления

ИНН, КПП                                 и отдыха "Молодежный"

юридический адрес                        ___________________________

телефон                                              (ФИО)

_____________ N ___________

 (дата исх)

                              Заявление N __________

                      на оплату части стоимости путевки

____________________________ просит оплатить часть стоимости путевок

                (полное наименование организации)

в _________________________________________________________________,

    (наименование организации, на базе которой предоставлялись

        услуги по отдыху детей и молодежи и их оздоровления)

расположенном по адресу: ___________________________________________

в смену ______________________ , в период с "___" __________ 20___ по

"__" ____________ 20 ___на календарный(х) день (дней)

на сумму ______________________.

Сумма к оплате с учетом авансирования в размере ____________________

по заявлению от ___________ N __________ составляет ______________.

   (заполняется при проведении смен в зимний каникулярный период)

Общее количество путевок, часть стоимости которых подлежит оплате

составляет _____________ штук.

Количество дней пребывания детей в ДОЛ составляет:

____________________ календарных дней ______ детей;

____________________ календарных дней ______ детей.

К заявлению прилагаются следующие отчетные документы в соответствии

с Договором _________ N _________ от ______________ о взаимодействии

с Санкт-Петербургским государственным бюджетным учреждением "Центр

оздоровления и отдыха "Молодежный":

- список детей, отдохнувших в ДОЛ, в количестве ________;

- отрывные талоны к сертификатам на оплату части стоимости путевки

в ДОЛ в  количестве _______;

- обратные талоны к путевкам ДОЛ в количестве _____;

- счет на оплату в количестве ________.

_______________________  __________  _______________________________

должность руководителя     подпись           расшифровка подписи

М.П.

Заявление принято вх. N _________________ от _______________________

_________________________________  _________________________________

подпись лица, принявшего заявку          расшифровка подписи