Приложение N 1. Сертификат на оплату части стоимости путевки в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Приложение N 1
к Порядку получения сертификата на оплату
части стоимости путевки в организации,
предоставляющие путевки для детей
работающих граждан, за исключением
лагерей дневного пребывания

Герб                    Правительство Санкт-Петербурга

Санкт-Петербурга        Комитет по образованию

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение

"Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

                                                      Серия N 000001

                             Сертификат

 на оплату части стоимости путевки в организации отдыха детей и

                    молодежи и их оздоровления

Настоящим сертификатом удостоверяется, что

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Место регистрации
Имеет право на оплату части стоимости путевки в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления*:
Смена	Количество дней	Сумма оплаты части стоимости путевки (руб.)
Дата выдачи сертификата

____________________________________/________________________ М.П.

(подпись лица, выдавшего сертификат)  (расшифровка подписи)

   * Сертификат действителен для предъявления в организации,

включенные в Перечень организаций, предоставляющих путевки для

категории "дети работающих граждан" по__________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                  Обратный талон к сертификату

                    (заполня