Приложение N 4. Заявление на оплату части стоимости путевки

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 16 апреля 2021 г. - Распоряжение Комитета по образованию Санкт-Петербурга от 16 апреля 2021 г. N 1086-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к договору N_____
от "__"______20__
(с изменениями от 2 декабря 2020 г.,
16 апреля 2021 г.)

на фирменном бланке организации

Наименование юридического лица           Директору

(организации, предприятия, учреждения)   СПб ГБУ "Центр оздоровления

ИНН, КПП                                 и отдыха "Молодежный"

юридический адрес                        ___________________________

телефон                                           (ФИО)

_____________ N ___________

(дата исх)

                              Заявление N __________

                      на оплату части стоимости путевки

____________________________ просит оплатить часть стоимости путевок

             (полное наименование организации)

в _________________________________________________________________,

    (наименование организации, на базе которой предоставлялись

        услуги по отдыху детей и молодежи и их оздоровления)

расположенном по адресу: _____________________,в смену ____________,

в период с "___" ______ 20___ по "__" ______ 20 ___на календарный(х)

 день (дней) на сумму ________________.

   Сумма к оплате с учетом авансирования в размере _________________

по заявлению от ____________ N __________ составляет ______________.

   (заполняется при проведении смен в зимний каникулярный период)

   Общее количество путевок, часть стоимости которых подлежит оплате

составляет _____________ штук.

   Количество дней пребывания детей в ДОЛ составляет:

___________ календарных дней __________ детей;

___________ календарных дней __________ детей.

   К заявлению прилагаются следующие отчетные документы в соответствии

с Договором _________ N _________ от ______________ о взаимодействии

с Санкт-Петербургским государственным бюджетным учреждением "Центр

оздоровления и отдыха "Молодежный":

   - список детей, отдохнувших в ДОЛ, в количестве _________;

   - отрывные талоны к сертификатам на оплату части стоимости путевки

в ДОЛ в  количестве ________;

   - обратные талоны к путевкам ДОЛ в количестве __________;

   - счет на оплату в количестве ___________.

_______________________  __________  _______________________________

должность руководителя     подпись           расшифровка подписи

М.П.

Заявление принято вх. N _________________ от _______________________

_________________________________  _________________________________

подпись лица, принявшего заявку          расшифровка подписи