Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 28 декабря 2019 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 28 декабря 2019 г. N 34

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
по принятию решения о передаче
(отказе в передаче) инвалидам дополнительных
технических средств реабилитации,
стоимость которых больше трехкратной
величины прожиточного минимума
в Ленинградской области на душу
населения, установленной Правительством
Ленинградской области
(с изменениями от 28 декабря 2019 г.)

          Согласие гражданина на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

              (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"___"____________ ______ года рождения,

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

Серия _______ номер ______________ Дата выдачи "___"___________ ______ г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес проживания:________________________________________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

         подтверждающего полномочия представителя заявителя)

      В  соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от

        27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/--\ на обработку моих  персональных  данных (фамилии,  имени,  отчества,

\--/ даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

/--\ на   обработку  персональных  данных  членов  моей  семьи  (фамилии,

\--/ имени, отчества,  даты  рождения,  паспортных  данных, адреса  места

жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

/--\ на  обработку  персональных  данных (фамилии,  имени, отчества, даты

\--/ рождения,  паспортных  данных, адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

              (указываются фамилия, имя, отчество заявителя)

с   целью   получения  государственных услуг в  сфере  социальной  защиты

населения,  а  именно  сбор,  использование,  систематизацию,   передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством РФ.

     Оператор    гарантирует,    что    обработка   персональных   данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован(а), что оператор будет  обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки. Настоящее согласие действует до даты его отзыва,  указанной  в

личном заявлении, заполненном в произвольной форме, поданном оператору.

_____________ ____________________________________ "___"_________ 20__ г.

  (подпись)      (фамилия, инициалы заявителя

                  (представителя заявителя))

Принял "___"_________ 20__ г. ____________________ ______________________

                             (подпись специалиста)   (фамилия, инициалы)