Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 28 декабря 2019 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 28 декабря 2019 г. N 34

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
по принятию решения о передаче
(отказе в передаче) инвалидам дополнительных
технических средств реабилитации,
стоимость которых больше трехкратной
величины прожиточного минимума
в Ленинградской области на душу
населения, установленной Правительством
Ленинградской области
(с изменениями от 28 декабря 2019 г.)

          Согласие гражданина на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

              (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"___"____________ ______ года рождения,

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

Серия _______ номер ______________ Дата выдачи "___"___________ ______ г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес проживания:________________________________________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

         подтверждающего полномочия представителя заявителя)

      В  соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от

        27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/--\ на обработку моих  персональных  данных (фамилии,  имени,  отчества,

\--/ даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

/--\ на   обработку  персональных  данных  членов  моей  семьи  (фамилии,

\--/ имени, отчества,  даты  рождения,  паспортных  данных, адреса  места

жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

/--\ на  обработку  персональных  данных (фамилии,  имени, отчества, даты

\--/ рождения,  паспортных  данных, адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

              (указываются фамилия, имя, отчество заявителя)

с   целью   получения  государственных услуг в  сфере  социальной  защиты

населения,  а  именно  сбор,  использование,  систематизацию,   передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

ис