Приложение 1. Заявление о предоставлении инвалиду компенсации части его расходов на самостоятельное приобретение дополнительного технического средства реабилитации

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 июня 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31 мая 2021 г. N 04-26

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по принятию решения
о передаче (отказе в предоставлении)
инвалидам компенсации части расходов на самостоятельное
приобретение дополнительных технических средств реабилитации,
стоимость которых меньше трехкратной величины
прожиточного минимума в Ленинградской области
на душу населения, установленной
Правительством Ленинградской области
(с изменениями от 28 декабря 2019 г., 31 мая 2021 г.)

     Форма

                   В Комитет по социальной защите населения Ленинградской

                   области

                   от __________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                   _____________________________________________________,

                                     (дата рождения гражданина)

                   _____________________________________________________

                   _____________________________________________________,

                      (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                   _____________________________________________________

                                          гражданство,

                   ______________________________________________________

                   _____________________________________________________,

                          сведения о месте проживания на территории

                                    Российской Федерации)

                   _____________________________________________________,

                           (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                   от ___________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                              представляющего интересы гражданина

                   ______________________________________________________

                       реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                      представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                                   личность представителя.

                   ______________________________________________________

                                   адрес места жительства)

                                Заявление

       о предоставлении инвалиду компенсации части его расходов на

   самостоятельное приобретение дополнительного технического средства

                              реабилитации

     Прошу предоставить гражданину ______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (ФИО, дата рождения)

компенсацию   части      расходов     на   самостоятельное   приобретение

дополнительного технического средства реабилитации (далее - ДТСР): ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование ДТСР)

в размере _______________________________________________ руб.

                      (цифрами и прописью)

     К заявлению прилагаю:

Ин/п	Наименование документа	Количество

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных (ой) услуг (и). Предупрежден  (а)  о  том,

что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления мер (ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при запросе документов (сведений),  необходимых  для  предоставления

государственных (ой) услуг  (и),  вопрос  предоставления  государственных

(ой) услуг (и) будет рассмотрен после получения сведений и о  возможности

представления таких документов (сведений) по собственной инициативе.

     Уведомлен  (а)  о  том,  что  возвр