Приложение 4. Акт о наличии (отсутствии) трудной жизненной ситуации

Информация об изменениях:

Приложение 1 дополнено приложением 4 с 6 апреля 2021 г. - Постановление Правительства Ленинградской области от 6 апреля 2021 г. N 183

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 г.

Приложение 4
к Положению...

(Форма)

                                  Акт 

         о наличии (отсутствии) трудной жизненной ситуации

Дата составления акта:"__" ____________ 20__г.

Цель обращения: заключение социального контракта на

____________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________

Адрес проживания (фактический) _____________________________________

Адрес регистрации __________________________________________________

     Члены семьи заявителя, проживающие совместно с ним и ведущие  с  ним

совместное хозяйство:

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность - для работающих, место учебы - для учащихся в настоящее время
		Заявитель

     Дополнительная информация по неработающим гражданам  трудоспособного

возраста:

Ф.И.О.	Профессия	Общий стаж работы	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы на последнем месте	Состоит на учете в службе занятости (да/нет), в качестве (безработного/ищущего работу)

     Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем заявителю (членам

его  семьи)  на  праве  собственности,   владении   земельным   участком,

крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством и т.д.:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

   Жилищно-бытовые условия:

   Площадь жилого помещения: общая ________кв. метров;

жилая ______ кв. метров;

   число комнат:_______, форма собственности: ______________________

   Качество дома: кирпичный, панельный, деревянный, ________________,

в нормальном состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть).

   Благоустройство   жилого   помещения:    водопровод,    канализация,

отопление, газ, ванна, лифт (нужное подчеркнуть).

   Наличие в жилом помещении необходимых предметов мебели:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

   Наличие   предметов   первой   необходимости   (хозяйственно-бытовые

принадлежности, бытовая техника и т.д.):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

   Проблемы, трудности, которые волнуют заявителя (членов его семьи):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

   Направления  предполагаемой  деятельности  по  выходу   из   трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

   Заключение:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Акт составлен: _________________ ___________ __________________________

                  (должность)     (подпись)      (инициалы, фамилия)

               _________________ ___________ __________________________

                  (должность)     (подпись)      (инициалы, фамилия)

               _________________ ___________ __________________________

                  (должность)     (подпись)      (инициалы, фамилия)

С актом ознакомлен: _______________________  __________________________

                     (подпись заявителя)       (инициалы, фамилия)