Приложение 5. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по выдаче удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

Примерная форма доверенности

                              Доверенность

              на получение государственной(ых) услуг(и)

_____________________                             "___"_________ 20__ г.

Я,_______________________________________,"___"_________ 20__г. рождения

      (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии _______ N ___________, выдан _____________________________

"__"_______ ____ г., зарегистрированный(ая) по адресу:__________________

проживающий(ая) по адресу:___________________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю социального работника ______________________

________________________________________________________________________

           (наименование учреждения социального обслуживания)

_______________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___"_________ 20__г. рождения, паспорт серии ________ N ______________,

выдан __________________________________________________________________

"__"_______ ____ г., зарегистрированного(ую) по адресу:________________,

проживающего(ую) по адресу:____________________________________, в целях

получения государственной(ых) услуг(и)__________________________________

________________________________________________________________________

                   (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в Комитет и (или) МФЦ,  в связи с чем совершать

от  моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,  связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _______ месяц(ев).

     Доверитель _________________________________________ ______________

                     (Ф.И.О. доверителя полностью)          (подпись)

     отметка   руководителя    учреждения    социального    обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания