Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 7 мая 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 26 апреля 2021 г. N 04-22

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению звания "Ветеран
труда Ленинградской области" и выдаче
удостоверения к почетному знаку "Ветеран
труда Ленинградской области"
(с изменениями от 25 ноября 2020 г.,
26 апреля 2021 г.)

     Форма

                   Губернатору Ленинградской области

                   от заявителя ____________________________________

                     (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                   _________________________________________________

                   телефон _________________________________________

                   электронный адрес _______________________________

                                Заявление

             о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

     Прошу (поставить отметку "V")

	присвоить звание "Ветеран труда Ленинградской области"
	выдать дубликат удостоверения к почетному знаку "Ветеран труда Ленинградской области" объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения _________________________ _______________________________________________________
	дата присвоения звания "Ветеран труда Ленинградской области" ______________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
снилс
ИНН
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)
Пенсию получаю (в случае да - указывается наименование органа либо нет)

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных (ой) услуг (и). Предупрежден  (а)  о  том,

что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления мер (ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации.

     при  запросе  документов  (сведений)  Комитетом,     необходимых для

предоставления государственных  (ой)  услуг  (и),  вопрос  предоставления

государственных (ой) услуг (и) будет рассмотрен после получения  сведений

и о возможности представления таких документов (сведений) по  собственной

инициативе.  Подтверждаю,  что  сведения,  сообщенные  мной  в  настоящем

заявлении точны и исчерпывающи.

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу <*>: Ленинградская область
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте, указанной в заявлении

     Прошу выдать оформленное  удостоверение  в  МФЦ,   расположенного по

адресу <*>: Ленинградская область, ___________________

_____________     ___________________________________  _______________

  (подпись)           (фамилия, инициалы  заявителя         (дата)

                      (представителя  заявителя))

_____________________________

     <*> Адрес МФЦ указывается при подаче документов в МФЦ,  находящегося

по другому адресу. При подаче  заявления  на  ПГУ  ЛО/ ЕПГУ удостоверение

выдается в Комитете.

_____________________________