Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 7 мая 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 26 апреля 2021 г. N 04-22

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению звания "Ветеран
труда Ленинградской области" и выдаче
удостоверения к почетному знаку "Ветеран
труда Ленинградской области"
(с изменениями от 25 ноября 2020 г.,
26 апреля 2021 г.)

     Форма

                   Губернатору Ленинградской области

                   от заявителя ____________________________________

                     (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                   _________________________________________________

                   телефон _________________________________________

                   электронный адрес _______________________________

                                Заявление

             о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

     Прошу (поставить отметку "V")

	присвоить звание "Ветеран труда Ленинградской области"
	выдать дубликат удостоверения к почетному знаку "Ветеран труда Ленинградской области" объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения _________________________ _______________________________________________________
	дата присвоения звания "Ветеран труда Ленинградской области" ______________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
снилс
ИНН
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)
Пенсию получаю (в случае да - указывается наименование органа либо нет)

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных (ой) услуг (и). Предупрежден  (а)  о  том,

что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления мер (ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственно