Приложение 5. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 7 мая 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 26 апреля 2021 г. N 04-22

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению звания "Ветеран
труда Ленинградской области" и выдаче
удостоверения к почетному знаку "Ветеран
труда Ленинградской области"
(с изменениями от 25 ноября 2020 г.,
26 апреля 2021 г.)

     Примерная форма доверенности

                              Доверенность

               на получение государственной(ых) услуг(и)

      _________________________           "____" ___________ 20_ г.

     Я, ___________________________,"___" _____________ ____г. рождения,

                         (Ф И О доверителя полностью)

паспорт серии ________ N __________ , выдан _____________________________

"__" __________ ____г., зарегистрированный (ая) по адресу: ______________

проживающий (ая) по адресу: __________________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю социального работника _______________________

_________________________________________________________________________

          (наименование учреждения социального обслуживания)

_________________________________________________________________________

                         (Ф И О доверенного лица полностью)

"__" _________ ___ год рождения, паспорт серии _________ N _______, выдан

"__" _________ ___ г., зарегистрированного (ую) по адресу: _____________,

проживающего (ую) по адресу: ___________________________________________,

в целях получения государственной (ых) услуг (и) ________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственной (ых) услуги))

быть   моим   представителем  в Комитет  и  (или)  МФЦ,  в  связи  с  чем

совершать от моего имени следующие действия:

     - подавать от моего имени  заявление  на  получение  указанной  (ых)

государственной (ых) услуг (и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления  указанной  (ых)  государственной

(ых) услуг (и);

     - получать результат указанной (ых)  государственной (ых) услуг (и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной (ых) государственной (ых) услуг (и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам. Доверенность выдана сроком на _________ месяц (ев).

     Доверитель _________________________________   ________________

                  (Ф И О доверителя полностью)          (подпись)

отметка     руководителя      учреждения     социального    обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания.