Приложение 6. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 7 мая 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 26 апреля 2021 г. N 04-22

См. предыдущую редакцию

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению звания "Ветеран
труда Ленинградской области" и выдаче
удостоверения к почетному знаку "Ветеран
труда Ленинградской области"
(с изменениями от 25 ноября 2020 г.,
26 апреля 2021 г.)

     Примерная форма доверенности

                                 Доверенность

       на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная

                                    форма)

            ____________________              "__" __________ 20_ г.

     Я, _____________________________,"__" ___________ _____г. рождения,

                         (Ф И О доверителя полностью)

паспорт серии ______ N __________, выдан _______________________________

"__" ___________ ____г., зарегистрированный (ая) по адресу: ___________,

проживающий (ая) по адресу: _________________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю ____________________________________________

________________________________________________________________________

                      (Ф И О доверенного лица полностью)

"__" __________ ___ год рождения, паспорт серии ________ N ______, выдан

________________________________________________________________________

"__" __________ ____ г., зарегистрированного (ую) по адресу: ___________,

проживающего (ую) по адресу: ___________________________________________,

в целях получения государственной (ых) услуг (и) ________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной (ых) услуг (и))

быть   моим   представителем  в Комитете и  (или)  МФЦ,  в  связи   с чем

совершать от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение указанной (ых)

государственной (ых) услуг (и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления  указанной (ых)   государственной

(ых) услуг(и);

     - получать результат указанной (ых) государственной (ых) услуг (и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной (ых) государственной (ых) услуг (и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам. Доверенность выдана сроком на ____ месяц (ев).

     Доверитель _________________________________ _________________

                   (Ф И О. доверителя полностью)      (подпись)