Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 июля 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 30 июня 2020 г. N 24

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственных
услуг по выдаче удостоверения единого
образца, предусмотренного для граждан,
подвергшихся воздействию радиации
(с изменениями от 30 июня 2020 г.)

Форма

                                 В Комитет по социальной защите

                                 населения Ленинградской области

                                 от заявителя ___________________________

                                                 (фамилия, имя отчество

                                                 заполняется заявителем)

                                 ________________________________________

                                 от представителя заявителя _____________

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заполняется

                                          представителем заявителя)

                                 ________ от имени заявителя ____________

                                 ________________________________________

                                (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                                 Адрес места жительства заявителя _______

                                 ________________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 Адрес места пребывания заявителя _______

                                 ________________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                 страховой номер индивидуального лицевого

                                      счета (СНИЛС) - заполняется при

                                           первичном обращении

                                 телефон ________________________________

                                Заявление

                  о предоставлении государственной услуги

     Прошу выдать (поставить отметку "V")

	специальное удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
	удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
	удостоверение получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь, и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом
	удостоверение гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
	удостоверение участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
	удостоверение перенесшего (ей) лучевую болезнь или другие заболевания связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом
	дубликат удостоверения объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения ___________________ __________________________________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего утерянное /испорченное удостоверение (в случае, если записи в удостоверении не читаемы)

      К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Инвалидность установлена (информация заполняется в  случае  подачи

документов   для   предоставления  государственной  услуги   по  выдаче

удостоверения получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь,  и

другие заболевания, связанные с  радиационным  воздействием  вследствие

чернобыльской катастрофы  или  с  работами  по  ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом; государственной

услуги по выдаче  удостоверения  перенесшего(ей)  лучевую  болезнь  или

другие заболевания  связанные  с  радиационным  воздействием;  ставшего

инвалидом) поставить отметку "V"):

	Нет
	Да	причина инвалидности
		группа инвалидности
		установлена на срок
		наименование органа
		дата установления инвалидности

     Проживал ___________________________________________________________

                  (указать адрес места жительства на территории зоны

_________________________________________________________________________

 радиоактивного загрязнения и период проживания до въезда на территорию

                         Ленинградской области)

_________________________________________________________________________

     Въехал на территорию Ленинградской области _________________________

_________________________________________________________________________

                (указать дату въезда, адрес места жительства)

     Пенсию получаю _____________________________________________________

                               (указать наименование органа)

_________________________________________________________________________

     Уведомляю, что не работал или не проходил  военную   (приравненную к

ней) службу  в  федеральных  органах  исполнительной  власти,  в  которых

законодательством    Российской    Федерации        предусмотрена военная

(приравненная к  ней)  служба,  находящихся  в  их  ведении  учреждениях,

организациях и территориальных органах, а  также  не  получаю  пенсионное

обеспечение в этих органах __________________________.

                               (подпись, дата)

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     при  запросе  документов  (сведений)  Комитетом,     необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные  мной  в  настоящем  заявлении

точны и исчерпывающи.

     Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\

|  | выдать на руки  в МФЦ,  расположенном  по  адресу(*):  Ленинградская

|--| область,________________________________________________

|  | направить по почте

|--|

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\--/

     Прошу выдать оформленное удостоверение в (поставить отметку "V"):

/--\

|  | Комитете

|--|

|  | МФЦ, расположенном по адресу(*): Ленинградская область,_____________

\--/

______________ ___________________________________________ ______________

  (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя               (дата)

                    (представителя  заявителя))

___________________

     (*) Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу

                       Заполняется специалистом:

     Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_________________________________________________________________________

                 (подпись, расшифровка подписи, дата)