Приложение 7. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Приложение 7
к административному регламенту
по предоставлению на территории
Ленинградской области
государственной услуги по назначению
единовременной выплаты
к юбилейным датам со дня рождения

Примерная форма доверенности

Доверенность
на получение государственной(ых) услуг(и)
(простая письменная форма)

         __________________                  "__" _________ 20_ г.

Я, __________________________________, "__" _______ __г. рождения,

       (ФИО доверителя полностью)

паспорт серии ____________ N ______, выдан ________________________

"___" ________ __ г., зарегистрированный(ая) по адресу: __________,

проживающий(ая) по адресу: ____________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю _______________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                 (ФИО доверенного лица полностью)

"__" __________ ___ год рождения, паспорт серии ______ N ___, выдан

___________________________________________________________________

"__" ______ ___ г., зарегистрированного(ую) по адресу: ___________,

проживающего(ую) по адресу: ______________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и) ____________________

___________________________________________________________________

           (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать от

моего имени следующие действия:

   - подавать от